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Diagnostik bei Kinderwunsch

Wann soll mit Abklärungen begonnen werden, wenn es nicht "klappt"?

Grundsätzlich gilt die Regel: Wenn es nach einem Jahr mit regelmäßigem, mehrmals wöchentlichem Geschlechtsverkehr nicht zu einer Schwangerschaft gekommen ist, lohnen sich weitere Abklärungen. Man sollte aber durchaus auch die persönliche Situation in diese Beurteilung einfließen lassen, z.B. Alter, Dringlichkeit des Kinderwunsches und andere Symptome.

Bei Alter über 35 Jahren empfehlen wir, bereits nach ½ Jahr weitere Abklärungen vorzunehmen und gegebenenfalls eine Behandlung einzuleiten. Bei ausgeprägten Zyklusstörungen oder gar völligem Ausbleiben der Periode ist es selbstverständlich sinnvoll, spätestens bei Beginn des Kinderwunsches weiter abzuklären. Symptome, wie Menstruationsschmerzen sind ebenfalls ein Grund für eine vorzeitige Abklärung, unter Umständen schon vor beginnender Familienplanung.

Wichtig ist, zu wissen, dass Abklärungen auch gemacht werden können, ohne dass gleich anschließend auch eine Therapie erfolgen muss.

Woran kann eine Frau selbst die fruchtbaren Tage im Zyklus erkennen?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, den fruchtbaren Tagen auf die Spur zu kommen: Am einfachsten ist es, den Zeitpunkt des Eisprungs (Ovulation) zu errechnen. Im Gegensatz zu der ersten Zyklushälfte, deren Länge erheblich variieren kann, ist die zweite Zyklushälfte mit einer Dauer von 14 Tagen relativ konstant, so dass man bei regelmäßigen Periodenblutungen den vermutlichen Tag des Eisprungs errechnet, indem man von der gesamten Zykluslänge 14 Tage abzieht.

Auch das Führen einer Temperaturkurve gibt retrospektiv Aufschluss darüber, wann der Eisprung im jeweiligen Zyklus stattgefunden hat. Die morgendliche Temperatur steigt nämlich nach der Ovulation um 0,4 bis 0,5 Grad Celsius an, so dass die zwei bis drei fruchtbarsten Tage diejenigen vor dem Temperaturanstieg sind.

Da der Gebärmutterhalsschleim (Cervixschleim) sich unter dem Einfluss der Sexualhormone verändert, kann dessen Beschaffenheit ebenfalls Rückschlüsse auf das Zyklusgeschehen gestatten. Zum Zeitpunkt des Eisprungs nimmt die Menge an Sekret zu; es wird glasig, dünnflüssig und „spinnbar“. Nach der Ovulation wird der Cervixschleim wieder deutlich weniger und ist dickflüssig und weißlich.

Manche Frauen bemerken den Eisprung auch daran, dass in der Mitte des Zyklus Schmerzen im Unterleib auftreten. Diese nennt man auch „Mittelschmerz“, der allerdings nicht sehr spezifisch ist.

Über die Beobachtung der Veränderungen des Körpers im Verlauf des Zyklus hinaus kann der Eisprung auch durch den Nachweis des luteinisierenden Hormons (LH) im Urin der Frau selbst festgestellt werden. Dazu benötigt man Teststreifen, die in Apotheken erhältlich sind und – ähnlich wie beim Schwangerschaftstest – durch eine Verfärbung den LH-Anstieg anzeigen. Da das Hormon erst kurz vor dem Eisprung vom Körper ausgeschüttet wird, kann man davon ausgehen, dass der Eisprung zirka 24 bis 30 Stunden später erfolgt. Zeigt keine der angegebenen Möglichkeiten einen Eisprung an oder kommt es trotz positiven Ovulationstests nicht zu einer Schwangerschaft, sollte ein Arzt zu Rate gezogen werden.

Was ist eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) und wann sollte sie durchgeführt werden?

Unter einer Gebärmutterspiegelung versteht man die direkte optische Betrachtung des Gebärmutterhalskanals und der Gebärmutterhöhle. Dazu wird eine dünne Optik verwendet, die unter Sicht durch den Gebärmutterhals in die Höhle der Gebärmutter eingeführt wird. Durch gleichzeitiges Einbringen von entweder Kohlendioxid oder bestimmter Spülflüssigkeit werden die Wände der Gebärmutterhöhle dann entfaltet und der ausführende Arzt kann sich über die Anatomie des Innenraums und die Beschaffenheit der Gebärmutterschleimhaut ein Bild machen. Auch die Form und Position der Eileiteröffnungen können beurteilt werden.

Sollten sich auffällige Befunde ergeben, können gleichzeitig zum Beispiel Gewebeproben entnommen oder bestimmte Veränderungen (zum Beispiel Polypen) entfernt werden. Manchmal sind dazu allerdings auch so genannte Zweiteingriffe notwendig, insbesondere wenn die diagnostische Hysteroskopie nicht in Narkose durchgeführt wurde.

Die Hysteroskopie gehört prinzipiell zunächst nicht zur Routinediagnostik der ungewollten Kinderlosigkeit, gibt aber mehr Sicherheit, dass die Einnistungsbedingungen innerhalb der Gebärmutter normal sind. Gibt es zusätzliche Hinweise auf anatomische Veränderungen der Gebärmutter wie Myome, Verwachsungen oder angeborene Fehlbildungen, kann die Gebärmutterspiegelung sehr sinnvoll werden. Häufig wird die Methode auch zur Abklärung von häufig aufeinander folgenden Fehlgeburten eingesetzt. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten dieser Untersuchung.

Welche allgemeinen Maßnahmen bzw. Untersuchungen können sinnvoll sein, wenn eine Schwangerschaft angestrebt wird?

Bei der Infektionskrankheit Röteln handelt es sich um eine an sich harmlose Viruserkrankung, die vor allem bei Kindern auftritt und durch eine charakteristische Hautveränderung gekennzeichnet ist. Wenn allerdings eine Schwangere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft an Röteln erkrankt, ist das Ungeborene in hohem Maße durch die Infektion gefährdet. Im ungünstigsten Fall kann das so genannte Gregg-Syndrom auftreten, wobei Herz-, Augen- und Innenohr-Fehlbildungen beim Kind entstehen können.

Daher ist es besonders wichtig, sich möglichst vor dem Eintreten einer Schwangerschaft davon zu überzeugen, dass ein Schutz gegen die Rötelninfektion besteht. Wenn jemand eine Rötelninfektion durchgemacht hat oder gegen Röteln geimpft wurde, kann man im Blut Antikörper gegen Röteln nachweisen. Sind bei einer Frau mit Kinderwunsch keine Antikörper gegen Röteln nachweisbar, ist eine Impfung dringend empfehlenswert. Allerdings darf zum Zeitpunkt der Impfung und bis zu drei Monate danach keine Schwangerschaft eintreten.

Gibt es eine psychisch bedingte Kinderlosigkeit, z.B. im Sinne einer „psychischen Blockade“, die das Schwangerwerden verhindern kann?

Wir wissen, dass in über 80% der Fälle organische Veränderungen ursächlich sind. Es gibt bis heute keine wissenschaftlichen Beweise, die einen Einfluss der Psyche auf das „Nicht-Schwangerwerden“ nachgewiesen haben. Umgekehrt entstehen aber auch viele ungewollte Schwangerschaften in wenig entspannten Situationen. Ein Zusammenspiel zwischen Körper und Psyche ist allerdings, wie in allen Lebensbereichen, auch für den Bereich Unfruchtbarkeit nicht auszuschließen. Entscheidend ist, dass sich Paare nicht durch permanente Selbstzweifel unter Druck setzen. Hilfreich kann eine begleitende Akupunkturbehandlung oder eine psychologische Beratung sein, die wir gerne anbieten.

Beeinträchtigt Rauchen und Übergewicht den Erfolg einer Kinderwunschbehandlung?

Eindeutig ja! Übergewicht sollte reduziert werden, Rauchen sollte aufgegeben werden.

Wie sicher ist die Prüfung der Eileiterdurchgängigkeit mittels der Hysterosalpingokontrastsonosgraphie (HyCoSy, Echovistdarstellung®)?

Prinzipiell lässt sich die Durchgängigkeit der Eileiter sowohl im Rahmen einer Bauchspiegelung als auch durch die Hysterosalpingokontrastsonographie (HyCoSy, Echovistdarstellung®) überprüfen. Im Vergleich zur Bauchspiegelung, die einen kleinen operativen Eingriff darstellt und eine Vollnarkose erfordert, ist die HyCoSy ohne Betäubung durchführbar. Durch Spritzen von ultraschallsichtbarem Kontrastmittel in die Höhle der Gebärmutter kann anschließend die Verteilung des Kontrastmittels durch die Eileiter mittels Ultraschall durch die Scheide beobachtet werden.

Es wurde in verschiedenen Arbeiten untersucht, ob die Durchgängigkeit der Eileiter mittels der HyCoSy ausreichend sicher beurteilt werden kann. Dabei zeigte sich, dass sowohl die Diagnose „Eileiter durchgängig“ als auch „Eileiterverschluss am gebärmutterfernen Ende“ mit zufriedenstellender Sicherheit durch die HyCoSy bestätigt werden konnte. Lediglich bei durch HyCoSy gestelltem Verdacht auf „Eileiterverschluss dicht an der Gebärmutter“ sollte dieser Befund möglichst durch eine Bauchspiegelung überprüft werden, da es offensichtlich zum Beispiel durch Eileiterspasmen in diesen Fällen häufiger zu Fehldiagnosen kommen kann.

Was versteht man unter dem Begriff "Spermienantikörper"?

Spermienantikörpern wurde früher eine große Bedeutung beigemessen. Man kann sie prinzipiell in allen Körperflüssigkeiten (Blut / Muttermundschleim etc.) nachweisen (falls vorhanden). Bis vor etwa 15 Jahren hat man daher routinemäßig Spermienantikörper im Blut und Muttermundschleim von Frauen mit ungewollter Kinderlosigkeit gemessen. Bei positivem Befund hat man dann eine Kortisonbehandlung eingeleitet. Man weiß allerdings inzwischen, dass eine solche Behandlung nichts bringt. Daher ist die Bestimmung von Spermienantikörpern im Blut heute nicht mehr Standard.

In einigen wenigen Fällen kann man bei hoher Spermienantikörperkonzentration im Muttermundschleim feststellen, dass die Spermien nach dem Verkehr den Muttermund nicht gut passieren können. Sie werden durch die Antikörper „gelähmt“. In solchen Fällen kann zum Beispiel eine Insemination weiterhelfen. Man muss aber auch hierzu sagen, dass der Nachweis dieser Antikörper im Muttermundschleim recht ungenau ist und dass man davon ausgehen kann, dass diese Antikörper nur in wenigen Fällen wirklich den Hauptgrund für die Unfruchtbarkeit darstellen, sondern vielmehr andere zusätzliche Gründe vorliegen.

Heute erfolgt normalerweise keine Bestimmung der Spermienantikörper mehr, da aus dem Ergebnis der Untersuchung so gut wie nie therapeutische Konsequenzen gezogen werden können.

Sollte der Mann zu einem Urologen zur Abklärung gehen?

Wir empfehlen all jenen Männern, die eine schwere Fruchtbarkeitsstörung aufweisen, eine urologische Abklärung. Im Vorfeld sollten wenigsten 2 Samenuntersuchungen (Spermiogramme) durch einen zertifizierten Arzt nach Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfolgen, um eine verlässliche Aussage zu erhalten. Diese Samenuntersuchungen sind bei uns möglich.

Kann man etwas tun, dass sich die „Spermienqualität“ verbessert?

Es sind schon sehr viele verschiedene Medikamente (Vitamine, Zink, Selen, Hormone, Antihormone usw.) angewandt worden mit dem Ziel, die Spermienqualität zu verbessern. Leider konnte bisher – außer bei den seltenen hormonellen Störungen der Spermienproduktion – kein Therapieeffekt bewiesen werden. Gesunde Ernährung und wenig Stress sind ratsam, aber auch hier ist kein direkter Zusammenhang bewiesen worden. Einziger klarer und beeinflussbarer Faktor ist das Rauchen, welches die Spermien schädigt. Wenn ein Mann mit Rauchen aufhört, verbessert sich die Spermienqualität oft schon nach 3-6 Monaten.

Was kann man tun, wenn es im Samenerguss gar keine Spermien gibt?

Je nach Ursache dieser sogenannten „Azoospermie“, können in ca. 50% der Fälle in einer Gewebeprobe der Hoden Spermien gefunden werden (= sogenannte TESE), die dann für eine ICSI-Behandlung verwendet werden können. Eine Gewebeprobeentnahme führt unser urologischer Kooperationspartner Dr. Peter Engel in Preetz durch.

Welche Rolle spielen Ultraschalluntersuchungen in Diagnostik und Therapie?

Ultraschalluntersuchungen – insbesondere die so genannte transvaginale Sonographie – sind heutzutage für Diagnostik und Therapie der Sterilität unverzichtbar geworden. Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung wird die Ultraschallsonde in die Scheide der Patientin eingeführt. Diese Untersuchung ist schmerz- und gefahrlos und kann bei Bedarf beliebig oft wiederholt werden. Durch die Nähe der Ultraschallsonde zu den zu untersuchenden Organen Gebärmutter und Eierstöcke ist es möglich, detaillierte Befunde zu erheben.

Welche Möglichkeiten gibt es herauszufinden, wann und ob ein Eisprung stattfindet?

Manche Frauen spüren ihren Eisprung durch den so genannten Mittelschmerz oder andere Körperzeichen. Der Mittelschmerz ist ein nur kurz anhaltender Unterleibsschmerz, der zum Zeitpunkt des Eisprungs auftreten kann, manchmal kann in diesem Zusammenhang auch eine leichte Blutung auftreten.

Zu den sonstigen Körperzeichen gehört vor allem die Veränderung des Gebärmutterhalsschleims, der kurz vor dem Eisprung klar und durchsichtig wird und sich zu Fäden spinnen lässt. Auch die Beschaffenheit des Muttermundes ändert sich: Die Frau kann, indem sie sich selbst durch die Scheide untersucht, den Gebärmutterhals ertasten und die Veränderung der Konsistenz spüren.

Etwas präziser kann eine Basaltemperaturkurve darüber Auskunft geben, ob und wann ein Eisprung stattgefunden hat – vorausgesetzt, die Temperaturkurve wurde korrekt geführt. Dazu muss jeden Morgen zur gleichen Zeit vor dem Aufstehen die Temperatur im Enddarm oder im Mund mit demselben Thermometer gemessen werden. Hat ein Eisprung stattgefunden, steigt die Temperatur um zirka 0,4 Grad Celsius an.

Auch Urin- oder Blutuntersuchungen können den Eisprung nachweisen. Das den Eisprung auslösende Hormon LH kann unmittelbar zum Zeitpunkt des Eisprungs im Urin mittels eines Teststäbchens nachgewiesen werden, der Nachweis im Blut erfolgt im Labor. Darüber hinaus können das Wachstum des Eibläschens (Follikel) sowie der Eisprung vom Arzt im Ultraschall verfolgt werden. Während das Eibläschen kurz vor dem Eisprung bis zu zwei Zentimeter groß ist, kann es nach dem Eisprung im Ultraschall nicht mehr nachgewiesen werden.

Diagnose Eileiterverschluss – was tun?

Prinzipiell gibt es zwei mögliche Behandlungsansätze für den Fall, dass die Eileiterdurchlässigkeit beeinträchtigt ist. Zum einen kann versucht werden, die Eileiterdurchgängigkeit durch eine (mikrochirurgische) Operation wieder herzustellen. Zum anderen kann durch Anwendung der unterstützten Befruchtung außerhalb des Körpers auch bei verschlossenen Eileitern eine Schwangerschaft erzielt werden.

Eine Entscheidung, welche der beiden Behandlungsmethoden zum Einsatz kommen soll, muss sorgfältig vom behandelnden Arzt gemeinsam mit dem betroffenen Paar abgewogen werden. Dabei spielen Faktoren wie das Alter der Patientin, das Ausmaß der Eileiterschädigung und eventuelle andere Faktoren, die die ungewollte Kinderlosigkeit mit bedingen, eine Rolle. Dazu zwei exemplarische Beispiele:

  • Handelt es sich zum Beispiel um eine 25-jährige Patientin, bei der die Eileiter lediglich von Verwachsungen befreit werden müssen und bei der keine weiteren Sterilitätsursachen zum Tragen kommen, würde hier mit großer Wahrscheinlichkeit zunächst der Versuch einer operativen Sanierung der Eileiter gemacht werden. Da 80 Prozent der Schwangerschaften nach derartigen Eingriffen innerhalb der ersten neun Monate eintreten, würde man nach dem operativen Eingriff also den spontanen Verlauf abwarten. Die Patientin müsste allerdings eine etwas erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Eileiterschwangerschaft in Kauf nehmen.
  • Handelt es sich demgegenüber um eine 40-jährige Patientin mit komplexer Schädigung der Eileiter, bei der zusätzlich auch der Partner eine Einschränkung der Fertilität aufweist, würde man dem Paar eher eine Befruchtung außerhalb des Körpers empfehlen. In jedem Fall sollte letztendlich dem betroffenen Paar die Behandlungsmethode angeboten werden, die die größten Aussichten auf Erfolg mit sich bringt.
Was ist eine Endometriose und inwiefern hat diese Erkrankung mit dem unerfüllten Kinderwunsch zu tun?

Von Endometriose spricht man dann, wenn sich Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle an anderen Stellen des Körpers – vor allem des Unterleibs – ansiedelt. Solche so genannten Endometrioseherde kommen häufiger zum Beispiel am Eierstock oder Eileiter, am Bauchfell, an Harnblase oder Darm vor.

Typisch für eine Endometriose ist, dass die betroffene Patientin starke Schmerzen kurz oder während der ersten Tage der Menstruation empfindet, die dadurch entstehen, dass Endometrioseherde genauso wie die Gebärmutterschleimhaut hormonell stimuliert werden, das abgestoßene Gewebe aber nicht durch die Scheide ausgeschieden werden kann. Aus verschiedenen Gründen, zum Beispiel auch durch das Auftreten von Verwachsungen, kann Endometriose dazu führen, dass sich der Kinderwunsch nicht erfüllt.

Sollte der Verdacht auf Endometriose bestehen, muss zur sicheren Abklärung eine Bauchspiegelung durchgeführt werden. Wenn sich hierbei eine Endometriose diagnostizieren lässt, kann in günstigen Fällen unter Umständen gleich eine Behandlung erfolgen, indem die Endometrioseherde elektrisch oder per Laser verödet werden. In anderen Fällen ist möglicherweise eine größere Operation mit Bauchschnitt, eine hormonelle Therapie oder eine Kombination aus beiden erforderlich, um günstigere Voraussetzungen für die Erfüllung des Kinderwunsches zu schaffen.

Was bedeutet die Diagnose "vorzeitige Wechseljahre"?

Von „vorzeitigen Wechseljahren“ (auch Climacterium praecox) spricht man, wenn bei einer Frau schon vor dem 35. Lebensjahr die Periodenblutungen ausbleiben, also die Wechseljahre auftreten. Dies resultiert aus einer aus unterschiedlichen Gründen auftretenden vorzeitigen Eierstockschwäche, das heißt es reifen keine befruchtungsfähigen Eizellen mehr heran. Führt man eine Hormonuntersuchung im Blut durch, finden sich typischerweise ein niedriger Östrogenspiegel und reaktiv erhöhte Spiegel der von der Hirnanhangsdrüse ausgeschütteten Gonadotropine LH und FSH. Verschiedene Ursachen können für dieses frühzeitige Sistieren der Eierstocksfunktion verantwortlich sein.

Beispielsweise können zu Grunde liegende Autoimmunerkrankungen für das vorzeitige Ovarialversagen ursächlich sein. Weiterhin kommen zurückliegende Bestrahlungen und Chemotherapien als Ursachen infrage. Darüber hinaus gibt es auch das so genannte „Syndrom der gonadotropinresistenten Ovarien“, bei dem die Hormone der Hirnanhangsdrüse ansprechen. Häufig finden sich allerdings für das Climacterium praecox keine eindeutigen Ursachen, solche Fälle werden dann als idiopathisch bezeichnet. Eine gewisse familiäre Veranlagung scheint möglich zu sein.

Befindet sich eine Frau frühzeitig in den Wechseljahren, sind die Aussichten, noch einmal schwanger zu werden, gering. In seltenen Fällen treten Schwangerschaften unter einer Hormonersatzbehandlung ein, wie sie typischerweise durchgeführt wird, um Folgen des Östrogenmangels (insbesondere Osteoporose) zu vermeiden. Gelegentlich kann auch eine Stimulationstherapie nochmal zum Heranreifen einer Eizelle führen. Aussichtsreicher ist das Eintreten einer Schwangerschaft nach einer Eizellspende, wobei diese Art der Behandlung allerdings in Deutschland verboten ist.

Und was ist, wenn gar keine Ursache gefunden werden kann?

Überraschenderweise ist dies für das Paar meist die schwierigste „Diagnose“, da die Suche nach subjektiven Sterilitätsursachen hier Blüten treiben kann: Sind es innere Blockaden aus der Kindheit oder ist die Paarbeziehung als solche „unfruchtbar“? Die rein psychogene Fertilitätsstörung ist jedoch eher selten. Weniger als fünf Prozent aller Kinderwunschpaare sind davon betroffen.

Ein Denken in drei Richtungen ist hier von Vorteil:

  • Häufig ist es der Alters- und nicht der psychologische Faktor.
  • Es gibt heute viele, mit den Routinemethoden (noch) nicht diagnostizierbare Ursachen.
  • Die Befruchtungsfrage lässt sich definitiv erst bei der ersten IVF im Labor klären.

Die Fortpflanzungsmedizin kennt diese Diagnose und hat ihr den Namen „idiopathische Sterilität“ gegeben. Hier können je nach Konstellation einfache Methoden oder auch die Methode der unterstützten Befruchtung im Labor hilfreich sein. Die Prognose ist in der Regel sehr gut.