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Herzschrittmacher, - ICD und CRT

Hintergrund

Herzschrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) sind entsprechend der nationalen und internationalen Leitlinien bei langsamen und/oder schnellen Herzrhythmusstörungen bzw. zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes indiziert. Am Universitären Herzzentrum Lübeck werden im Rahmen dieser Standardindikation jährlich deutlich über 500 Implantate operiert. Ein wesentlicher Teil davon sind Implantate mit kardialer Resynchronisationsfunktion (biventrikuläre Stimulation). Diese Aggregate kommen insbesondere bei Patienten mit asynchroner linksventrikulärer Kontraktion aufgrund eines Blockbildes (meist: kompletter Linksschenkelblock) und einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion in Betracht.

CRT

Durch die gezielte Implantation einer linksventrikulären Elektrode im Segment der bei Linksschenkelblock spätesten Kontraktion kann in vielen Fällen eine effektive Resynchronisation mit Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion und deutlicher Reduktion von Herzinsuffizienzsymptomen erreicht werden. Die kardiale Resynchronisation bei Linksschenkelblock wird durch die Platzierung einer linksventrikulären Stimulationselektrode im Bereich der großen Herzvenen durchgeführt. Die Implantation und Sondenanlage erfolgt bei uns im „Schrittmacher-OP“, dieser weist die entsprechenden Sterilitätsvoraussetzungen für solche Operationen auf. Nach Platzierung einer rechtsatrialen Elektrode und einer rechtsventrikulären Elektrode wird der Koronarvenensinus mit einer speziellen Schleuse sondiert. Durch eine Angiographie des Koronarvenensinus werden die großen Herzvenen sichtbar gemacht und die optimale Zielvene ausgewählt. Diese Zielvene  wird mit Hilfe eines PCI-Drahtes sondiert. Über diesen Draht wird die linksventrikuläre Stimulationselektrode in der Vene platziert. Die optimale Stimulationssequenz zwischen der rechten und linken Herzkammer wird echokardiographiegesteuert für jeden Patienten individuell bestimmt und programmiert.

Ergebnisse

Die Platzierung einer linksventrikulären Elektrode in den großen Herzvenen kann bei ≥ 95 % aller Patienten erfolgreich durchgeführt werden. Die Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion und gleichzeitiger Reduktion von Herzinsuffizienzsymptomen durch die kardiale Resynchronisation ist beeindruckend, im Mittel kann bei etwa 75 % der behandelnden Patienten eine klinische Verbesserung um eine NYHA-Klasse erreicht werden. Die linksventrikuläre Ejektionfraktion steigt um etwa 5-10 %. Gleichzeitig werden die Hospitalisationsrate aufgrund von Herzinsuffizienz und auch die Sterblichkeit signifikant gesenkt. Somit kann durch die kardiale Resynchronisation sowohl eine Zunahme der Lebensqualität mit verbesserter Belastbarkeit wie auch eine Reduktion von Hospitalisation und Mortalität erreicht werden. Etwa 20 % der behandelten Patienten sind sogenannte Non-Responder. Die Ursachen für das mäßige Ansprechen dieser Patient auf die Therapie sind noch nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich kann durch eine individuell optimierte Sondenpositionierung, neue mehrpolige Sonden sowie eine individualisierte Programmierung des entsprechenden Aggregates die Rate von Non-Respondern weiter gesenkt werden. Hierzu können die Patienten jederzeit in unserer auf „Responseverbesserung“ spezialisierten SM/ICD Ambulanz vorgestellt werden. Im Zusammenspiel mit der Echokardiographie können unsere „Device“-Spezialisten häufig eine Besserung erzielen.

Patientenauswahl

Die kardiale Resynchronisationstherapie ist für Patienten mit Herzinsuffizienz ab dem NYHA-Stadium II und einer QRSDauer von mehr als 150 ms bei Linksschenkelblock indiziert. Bei Rechtschenkelblock ist die kardiale Resynchronisation weniger erfolgversprechend. Bei Patienten mit einer stärkeren Einschränkung ihrer Belastbarkeit (NYHA III/IV) ist die Implantation ab 120 ms QRS Dauer anzuraten. Bei Patienten mit AV-Blockierungen und einem hohen rechtsventriklären Stimulationsanteil sollte die kardiale Resynchronisation ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Neue Methode: kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)

Bei der kardialen Kontraktilitätsmodulation handelt es sich um eine neue Methode zur elektrischen Therapie der Herzinsuffizienz bei Patienten mit schmalem QRS-Komplex (Patienten die keine Kandidaten für die kardiale Resynchronisation sind). Die kardiale Kontraktilitätsmodulation wird durch Abgabe spannungsstarker Stromimpulse in der absoluten ventrikulären Refraktärzeit durchgeführt. Hierzu werden zwei konventionelle Herzschrittmacherelektroden im Bereich des rechtsventrikulären Septums platziert, eine Vorhofsonde wird zusätzlich platziert. Die Kontraktilitätsmodulation führt zu einer deutlichen Verbesserung der kardialen Kontraktion und bei vielen Patienten zu einer Abnahme der Herzinsuffizienzsymptome. Dieses Verfahren wird am Universitären Herzzentrum Lübeck im Rahmen klinischer Studien bzw. Register durchgeführt, die im Verbund desDeutschen Zentrums für Herzkreislaufforschung (DZHK) aufgehangen ist.

Neue Methode: Komplett subkutanes Defibrillatorsystem (S-ICD)

Bei Patienten, bei denen aufgrund anatomischer Besonderheiten (z.B. angeborene Herzfehler) oder aufgrund vorausgegangener Aggregatinfektionen keine endokardiale Sondenpositionierung für ein Defibrillatorsystem möglich ist, kann ein komplett subkutanes Defibrillatorsystem (Boston Scientific) implantiert werden. Hierzu wird ein Aggregat deutlich unterhalb der linken Achselhöhle subkutan platziert. Dieses Aggregat ist mit einer subkutan geführten Defibrillationselektrode verbunden. Ein möglicher Vorteil dieser Implantattechnologie liegt in dem geringeren Risiko für Sondeninfektion und Endokarditiden.

Referenzen

  • Dickstein K1, Vardas PE, Auricchio A et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Eur Heart J. 2010;31(21):2677-87.
  • Borggrefe M, Burkhoff D. Clinical Effects of Cardiac Contractility Modulation (CCM) a Treatment for Chronic Heart FailureEur J Heart Fail, 2012, 703-12.
  • Bardy GH, Smith WM, Hood MA et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010;363(1):36-44.

 

CRT1Abbildung 1: CRT Implantation – links: Röntgenbild CRT-SM, rechts – Schemazeichnung der Sondenplatzierung

 

 CCM1Abbildung 2: CCM siehe rechte Thoraxhälfte, links vorbestehender ICD

 

 ICD1Abbildung 3: S-ICD System

 

Kontakt

Tilz_Roland_Richard

  

Prof. Dr. med. univ. Roland Richard Tilz

Medizinische Klinik II
stellvertretender kommissarischer Direktor