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ASD Verschluss

Hintergrund

Der Vorhofseptumdefekt (atrial septal defect – ASD) ist einer der häufigsten angeborenen Herzfehler (5–10 %) und ist durch einen Substanzdefekt im Vorhofseptum mit Blutübertritt aus dem linken in den rechten Vorhof gekennzeichnet. Etwa 1/3 aller ASDs werden erst im Erwachsenenalter entdeckt, vor allem kleinere Defekte und Defekte vom Secundum-Typ (ca. 75 % aller ASDs), bei denen keine Klappenbeteiligung der AV-Klappen vorliegt. Frauen sind im Verhältnis 2:1 häufiger als Männer betroffen. Hauptsymptom ist die Belastungsdyspnoe, die infolge der Volumenbelastung des rechten Herzens mit konsekutiver pulmonaler Hypertonie auftritt. Ohne Therapie können hämodynamisch relevante ASDs zu einer Rechtsherzdilatation und -insuffizienz führen. Klinisch relevant sind ASDs bei Rechtsherzbelastungszeichen bzw. ab einem Shuntverhältnis von >1,5:1, das üblicherweise invasiv in der Stufenoxymetrie bestimmt wird. Man unterscheidet embryologisch zwei Defektformen: Beim ASD I (Septum primum Defekt) ist der basale klappennahe Anteil des Vorhofseptums nicht angelegt. Der ASD I ist daher oft mit Klappenanomalien vergesellschaftet. Der häufigere ASD II entsteht durch inkompletten Verschluss des Vorhofseptums bei rudimentärem Septum secundum oder durch ausgeprägte Resorption des Septum primum. Unbehandelt führen größere Defekte langfristig zu einer Volumenbelastung des Pulmonalkreislaufs und der Entwicklung eines pulmonalen Hypertonus, der in der 3. oder 4. Lebensdekade in eine progrediente Rechtsherzinsuffizienz mündet.

Katheterbasierte Methode

Das klassische Behandlungsverfahren ist der chirurgische Verschluss des Vorhofseptumdefektes entweder durch direkte Naht oder häufiger durch Einnähen eines Patches aus Rinderoder Schweineperikard. Für den ASD I ist die chirurgische Methodik immer noch Standard. Beim ASD II erlaubt der Defektrand meist einen interventionellen Verschluss mit einem Nitinol-Mesh-Okkluder (z. B. Amplatzer Okkluder). Am Universitären Herzzentrum Lübeck verschließen wir langjährig ASDs bei Erwachsenen pro Jahr mit exzellenten Ergebnissen. Die Intervention wird mittels intrakardialer oder transösophagealer 2D/3D-Echokardiographie überwacht. Für den Zeitraum der Implantation kann bei Bedarf eine milde Narkose mit Propofol eingesetzt werden. Verlaufsstudien haben gezeigt, dass der interventionelle ASD-Verschluss sicher und effektiv anwendbar ist, sowie die rechtsventrikuläre Funktion besser als der chirurgische Patch-Verschluss erhält. Zudem treten Komplikationen deutlich seltener als beim konventionellen chirurgischen Verschluss auf. In der Regel dauert der stationäre Aufenthalt ca. 2 Tage, danach kann die Entlassung erfolgen. Unmittelbar postinterventionell werden die Patienten auf einer unserer Monitorstationen überwacht. Eine doppelte Plättchenhemmung (ASS für mind. 6 Monate, Clopidogrel für 3 Monate) wird vorübergehend erforderlich, des Weiteren sind anfangs regelmäßige echokardiographische Nachkontrollen erforderlich.

Komplikationen

Zwei potentielle seltene Komplikationen sind beim ASDVerschluss zu beachten: Die Dislokation des Devices durch Undersizing und die Luftembolie. Grundsätzlich führen wir bei allen Vorhofseptumdefekten ein Ballonsizing zur Bestimmung der max. Defektgröße durch. Die Okkludergröße wird meist 1–2 mm größer als der max. Diameter beim Sizing gewählt. Durch diese individuelle Größenanpassung traten bei uns bisher keine Dislokationen/Embolisationen des Okkluders auf. Die Luftembolie ist eine sehr seltene Komplikation die bei adäquaten Sicherheitsmaßnahmen bisher bei uns ebenso nicht aufgetreten ist.

Patientenauswahl

  • Patienten mit einem ASD II (und Rechtsherzbelastungszeichen) bis zu einer Größe von max. 30mm.
  • Patienten mit Rechtsherzbelastungszeichen und einem pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) von < 400 dyn × s × cm-5
  • ASDs bei Patienten mit einem PVR > 400 dyn × s × cm-5 sollten dann verschlossen werden, wenn der pulmonalarterielle Druck < 2/3 des systemarteriellen Drucks oder der PVR < 2/3 des systemvaskulären Widerstands beträgt und Hinweis auf einen L-R-Shunt (Qp:Qs > 1,5) besteht.
  • Bei Patienten mit Verdacht auf paradoxe Embolie sollte nach Ausschluss anderer Ursachen, unabhängig von der ASDGröße, ein Verschluss in Erwägung gezogen werden.
  • ASD-Verschluss kontraindiziert bei Eisenmenger-Syndrom

Referenzen

  • Altindag T, Roos-Hesselink JW, Cuypers JA et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients aged 40 years and older. Neth Heart J. 2010;18(11):537-542.
  • Hein R, Büscheck F, Fischer E et al. Atrial and ventricular septal defects can safely be closed by percutaneous intervention. J Interv Cardiol. 2005;18(6):515-522.

ASD OkkluderAbbildung 1: links Amplatzer ASD-Okkluder; rechts schematische Darstellung eines abgelösten Amplatzer ASD-Okkluders in einem ASD II.

 

ASD Okkluder EchoAbbildung 2: Echokardiographie post Okkluder bei ASD, gutes Ergebnis

 

Ansprechpartner

Kurz_Thomas

  

Prof. Dr. med. Thomas Kurz

Medizinische Klinik II
Oberarzt