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Aortenklappenstenose

Hintergrund

Die Aortenklappenstenose ist in erster Linie eine degenerative Erkrankung des alten Menschen. Daten aus epidemiologischen Evaluationen legen nahe, dass 5 % der über 85jährigen Menschen eine Aortenklappenstenose aufweisen. Durch die zunehmende Lebenserwartung steigt innerhalb der nächsten Jahre insbesondere der Anteil der über 80-jährigen in der Gesamtbevölkerung und somit auch die Anzahl jener Menschen, die einer Aortenklappenintervention bedürfen. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine Operation bei moderater bis hochgradiger Aortenklappenstenose, die mit Symptomen, wie z.B. Angina pectoris, belastungsinduzierten Synkopen bzw. Zeichen der linksventrikulären Dysfunkti on, einhergeht. Die Standardtherapie der Aortenklappenstenose stellt der operative Aortenklappenersatz mit Einsatz der Herz-LungenMaschine dar. Trotz der sinkenden Operationsmortalität Hochbetagter, werden in Europa bis zu 30 % der Patienten mit operationspflichtiger Aortenklappenstenose nicht dem lebenswichtigen Klappenersatz zugeführt. Dies liegt daran, dass die Patienten als zu alt, zu gebrechlich oder aufgrund von Begleiterkrankungen, die in diesem Alter zweifelsohne vorliegen, als „zu krank“ eingeschätzt werden.

Katheterbasierte Methode

Die katheterinterventionelle Aortenklappenimplantation stellt eine Therapiealternative zum konventionellen Aortenklappenersatz bei oben genannten älteren Hochrisikopatienten dar. Dieser kann über einen transapikalen/ transaortalen, einen transfemoralen Zugang bzw. über die A. subclavia erfolgen.1-3 Heute wird diese Methode als transcatheter aortic valve implantation (TAVI) bezeichnet. Derzeit stehen verschiedene Systeme zur katheterinterventionellen Aortenklappenimplantation zur Verfügung, die eine CE-Zulassung besitzen. Am Universitäten Herzzentrum Lübeck haben wir Erfahrung mit fast allen aktuellen Klappenmodellen und wissenschaftlich die Einführung von neuen Devices und auch die Evaluation verschiedener Devices im Vergleich begleitet. Wichtig bei dieser Methode ist das gut eingespielte Team, das auch im Falle von potenziellen Komplikationen immer ein optimales Komplikationsmanagement hat. Durch unsere langjährige Expertise haben wir eine sehr niedrige periprozedurale Komplikationsrate mit sehr guten Ergebnissen bei unseren Patienten. 1-3. Die katheterinterventionelle Aortenklappenimplantation unter Verwendung verschiedener Prothesen wird am Universitären Herzzentrum Lübeck in Kooperation von Kardiologen unter Leitung von Prof. Dr. Kurz, PD Dr. Desch, sowie Prof. Dr. Thiele und Herzchirurgen unter Leitung von Prof. Dr. med. S. Klotz, PD Dr. med. D. Richardt sowie Prof. Dr. Sievers im Hybrid-OP durchgeführt.

Prozedurale Aspekte der transarteriellen Aortenklappenimplantation

Nach Punktion der A. femoralis wird ein NahtverschlussSystem in die Arterie vorgelegt. Danach wird die Applikationsschleuse für die perkutane Klappenimplantation in die Aorta descendens eingebracht. Bei Patienten mit schwerer pAVK und schmalkalibrigen Beckenge fäßen bietet sich die A. subclavia als alternativer Zugangsweg an. Nach retrograder Passage der Aortenklappe wird unter schneller Ventrikelstimulation durch einen passageren Schrittma cher in der Regel die Ballonvalvuloplastie (Ballonaufdehnung) der Aortenklappe durchgeführt. Die vorher mittels CT und spezieller Software in Abhängigkeit von der Größe des Aortenklappenanulus und des Abstandes der Koronararterien selektierte Klappe wird durch eine adäquate Röntgenprojektion, die einen senkrechten Blick auf den Aortenklappenanulus zulässt, implantiert (Abb. 1/2). 1- 2 Unkomplizierte Fälle sind innerhalb von ca. 30 Mi nuten (Zeit von der Punktion bis zum Verschluss der Punktionsstelle) perkutan implantierbar, Prozedur-Zeiten von über 90 Minuten stellen bei entsprechender Erfahrung der Interventionalisten die Ausnahme dar.

Prozedurale Aspekte der transapikalen Aortenklappenimplantation

Als Alternative zur transfemoralen Aortenklappenimplantation bietet sich der transapikale Zugangsweg an. Dabei wird über eine linksla terale Minithorakotomie direkt die Herzspitze punktiert und ein Führungsdraht antegrad über die Aortenklappe bis in die Aorta descendens vorgeschoben. Auch hier erfolgt nach Ballonvalvuloplastie unter schneller Ventrikelstimulation die Implantation der stentgestützten Klappenprothese. Die Vorteile dieses Zugangsweges liegen in der direkten antegraden Passage der Aortenklappe mit sehr geringen Manipulationen am Aortenbogen und den peripheren Gefäßen.

Ergebnisse

In verschiedenen Studien konnte die Durchführbarkeit und Sicherheit einer transfemoralen als auch transapikalen Implantation katheterbasierter Klappen (TAVI) bei Hochrisikopatienten gezeigt werden. Die Implantation einer katheterbasierten Klappe bietet sich auch bei Patienten an, die bereits ei nen biologischen Aortenklappenersatz erhalten haben, bei denen diese Bioprothese aber im Verlauf der Jahre eine Dysfunktion entwickelt hat („valve-in-valve“). Die Daten der PARTNER B-Studie belegen außerdem, dass die TAVI nicht nur eine Verbesserung der Hämodynamik nach sich zieht, sondern ebenfalls eine signifikante, annähernd 50 % Reduktion der Gesamtmortalität als auch der kardiovaskulären Mortalität im Ein- bzw. Zweijahresverlauf bei inoperablen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose zur Folge hat.

Zusätzlich konnte nachgewiesen werden, dass die transfemorale Implantation einer Edwards SAPIEN-Klappe einem konventionellen Klappenersatz bei operablen, Hochrisikopatienten hinsichtlich der 30-Tages Mortalität keines falls unterlegen ist. Der minimal invasive Charakter der Prozedur trägt zur schnellen Mobilisation der Patienten nach Intervention bei und ermöglicht eine zeitnahe Integration in das gewohnte Lebensumfeld.

Patientenauswahl

Die multidisziplinäre Zusammenarbeit von Kardiologen, Herzchirurgen und weiteren Disziplinen (u.a. Anästhesie, Echokardiographie) im „Heart Team“ bei der Indikationsstellung und der Durchfüh rung der Klappenimplantation stellt dabei einen wesentlichen Qualitätsfaktor unserer Klinik dar. Somit wird Patient in Abhängigkeit von seinem Risikoprofil, seinen kardialen Begleiterkrankungen, seinen anato mischen Voraussetzungen und seiner anzuneh menden Lebenserwartung auf die für ihn optimale Therapie stratifiziert.

Referenzen

  • Grube E, Schuler G, Buellesfeld L et al. Per-cutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation selfexpanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(1):69-76.
  • Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aorticvalve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010; 363(17):1597-1607
  • Walther T, Schuler G, Borger MA et al. Transapical aortic valve implantation in 100 consecutive patients: comparison to propensity-matched conventional aortic valve replacement. Eur Heart J. 2010; 31(11):1398-1403.
  • Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011; 364(23):2187-2198.
  • Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1696-704.
  • Abdel-Wahab M, Kurz T et al. Comparison of Balloon-Expandable vs. Self-Expandable Valves in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: the CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA 2014 (accepted).

TAVIAbbildung 1: Schemazeichnung der Klappenimplantation (TAVI) in der Aorta
Abbildung 2: Beispiel einer TAVI Klappe: Medtronic CoreValve

 

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