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Mitralinsuffizienz

Hintergrund

Die Mitralklappeninsuffizienz ist die zweithäufigste Form von Herzklappenerkrankungen in Europa; weltweit sind Millionen von Menschen davon betroffen. Wird die Mitralklappeninsuffizienz nicht therapiert, führt das bei den Betroffenen ab einem gewissen Schweregrad zu einer chronischen Volumenüberlastung des Herzens, welche später zur Herzschwäche führt. Die gültigen Leitlinien empfehlen eine Operation bei moderater bis schwerer Mitralklappeninsuffizienz mit begleitenden Symptomen (auch Herzrhythmusstörungen) oder Zeichen einer linksventrikulären Dysfunktion.

Standardmethode

Die Therapie der Wahl bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz ist die chirurgische Operation. Als chirurgische Therapiemöglichkeit steht neben dem Mitralklappenersatz mit einer biologischen oder mechanischen Klappenprothese die Mitralklappenrekonstruktion zur Verfügung. In den letzten Jahren haben sich hier die minimal invasive Operationen und weitere „schonende“ Rekonstruktionstechniken bei uns in der Herzchirurgie in Lübeck etabliert. Das Langzeitüberleben nach Rekonstruktion ist gemäß vorliegender Daten bei fünf Jahren mit über 82 % vergleichbar mit dem der Normalbevölkerung. Somit stellt die Mitralklappenrekonstruktion aktuell den „Goldstandard“ in der diesbezüglichen Therapie dar.

Katheterbasierte Methode

In einer gewissen Zahl vom Patienten ist dieser operative Eingriff aufgrund der Begleiterkrankungen und des damit verbundenen Operationsrisikos nicht durchführbar. Für diese Hochrisikopatienten, die bis zu 50% ausmachen können, sind alternative Therapieverfahren dringend erforderlich. In den verschiedenen katheterbasierten Verfahren hat sich dasMitraClip®-System durchgesetzt mit aktuell >10.000 Implantationen weltweit. Dieses Verfahren rekonstruiert interventionell die Mitralklappe und ist dafür in Deutschland als erstes zugelassen worden (Abb. 2,3). Die perkutane Mitralklappenrekonstruktion mit dem MitraClip®-System wird am Herzzentrum Lübeck in unserem Herzkatheterlabor durchgeführt. Bei dem Eingriff schlägt das Herz normal weiter, wodurch kein risikobehafteter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine erforderlich ist. Außerdem genügt ein Zugang über eine Leistenvene. Aufgrund unserer langjährigen Expertise mit über 300 implantierten Clips mit sehr kurzen Prozedurzeiten (siehe Abb. 1), führen wir als eines der wenigen Zentren diesen Eingriff in einer sehr sanften „Narkose“ (Analgosedierung) ohne Intubation durch. Hierdurch gelingt es uns, die Prozedurzeiten und die Belastung für den Patienten weiter zu verringern. In den meisten Fällen können die Patienten dadurch sehr schnell nach dem Eingriff bereits wieder auf die Normalstation verlegt werden und somit zeitnah entlassen werden. Der Clip wird an der Stelle der größten Undichtigkeit der Klappe gesetzt, woraus eine doppelte Öffnung der Mitralklappe resultiert und dadurch die Mitralinsuffizienz entscheidend verringert bzw. im besten Falle vollständig behoben wird. Dieses Verfahren ist einem chirurgischen Verfahren, dem sogenannten „Alfieri-Stich“, nachempfunden (Abb. 4). In Abhängigkeit von der Anatomie können auch mehrere Clips implantiert werden.

Ergebnisse

Der minimal invasive Charakter der Prozedur trägt zur schnellen Mobilisation der Patienten nach Intervention bei und ermöglicht eine zeitnahe Integration in das gewohnte Lebensumfeld. Durch die Verbesserung der Mitralklappeninsuffizienz werden die Symptome wie Leistungsschwäche, Müdigkeit und Kurzatmigkeit günstig beeinflusst. Im Vergleich zum chirurgischen Verfahren treten signifikant weniger Komplikationen auf. Außerdem konnte in der ersten randomisierten Studie im Vergleich zur Chirurgie eine gleichwertige Verbesserung der Lebensqualität als auch eine Verbesserung der linksventrikulären Parameter erzielt werden. Allerdings bleibt immer zu bedenken, dass in einem Teil der Fälle eine Verringerung der Mitralklappeninsuffizienz durch das MitraClip-Verfahren nicht komplett möglich ist. Zudem kann dieses Verfahren ausschließlich bei geeigneter Klappenmorphologie verwendet werden. Entsprechend den 4-Jahres-Daten der EVEREST 2-Studie (Abb. 5) scheint das interventionelle Verfahren insbesondere bei Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz bei einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion und bei älteren Patienten gute Ergebnisse zu erzielen, das Überleben zeigt sich vergleichbar zu dem chirurgischen Verfahren.

Patientenauswahl

Es ist immer eine sorgfältige Vorauswahl für dieses innovative Verfahren unter Beachtung der Anatomie der Mitralklappe als auch der Begleiterkrankungen notwendig. Die multidisziplinäre Zusammenarbeit von Kar diologen und Herzchirurgen im „Heart Team“ bei der Indikationsstellung und der Durchführung der Mitraclipimplantation stellt dabei einen wesentlichen Qualitätsfaktor unserer Klinik dar. Somit wird der Patient auch hier in Abhängigkeit von seinem individuellen Risikoprofil, seinen kardialen Begleiterkrankungen, seinen anato mischen Voraussetzungen und seiner anzuneh menden Lebenserwartung auf die für ihn optimale Therapie (interventionell vs. operativ) bezüglich seiner Mitralklappeninsuffizienz stratifiziert.

Referenzen

  • Mauri L, Foster E, Glower DD et al. 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 23;62(4):317-28.
  • Feldman T, Foster E, Glower DD et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1395-406.
  • Blazek S, Lurz P, Desch S et al. Incidence, Characteristics and Functional Implications of Cerebral Embolic Lesions after the MitraClip® Procedure. EuroIntervention 2014; in press

 

ProzedurzeitenAbbildung 1: Prozedurzeiten bei MitraClip

 

Mitralclip_ThieleAbbildung 2: Prof. Dr. Thiele bei einer Mitraclipimplantation

 

MitralclipimplantationAbbildung 3: Schemazeichnung der Mitraclipimplantation in der erkrankten Mitralklappe

 

Mitralklappe_doppelte_ÖffnungAbbildung 4: Schematische Darstellung der doppelten Öffnung der Mitralklappe nach einem chirurgischen „Alfieri-Stich“, der sich mittels MitraClip® genauso darstellt.

 

SubgruppenanalyseAbbildung 5: Subgruppenanalyse der 4-Jahres Daten der Everest II Studie

 

Ansprechpartner

Eitel_Ingo

  

PD. Dr. med. Ingo Eitel

Medizinische Klinik II
Kommissarischer Direktor