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PFO Verschluss

Hintergrund

Etwa 80 % der zerebralen Insulte sind ischämisch verursacht, zumeist durch einen atherosklerotisch verursachten thrombotischen Gefäßverschluss oder durch zerebrale Embolien, die von vaskulären oder kardialen Emboliequellen (Vorhofthromben bei Vorhofflimmern) ausgehen. Bei bis zu 40 % der ischämischen Insulte kann trotz ausführlicher Emboliequellensuche jedoch keine therapierbare Ursache gefunden werden (kryptogener Schlaganfall). Bei Patienten mit kryptogenem Apoplex findet sich ein offenes Foramen ovale (patent foramen ovale – PFO) 2,95-mal häufiger als in altersgematchten Kontrollgruppen ohne Insult. Somit wurde dann angenommen, dass ein wesentlicher Teil der krytogenenen Insulte auf paradoxe Embolien auf Basis subklinischer Thrombosen zurückzuführen sei.

Neue Methoden

Von neurologischer Seite aus wird aktuell als Standardbehandlung nach abgelaufenem Schlaganfall eine medikamentöse Therapie mit ASS 100 mg oder Marcumar (INR 2-3) als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Erst wenn es unter dieser Behandlung zu einem erneuten Schlaganfall gekommen ist, sollte ein interventioneller PFO Verschluss kritisch erwogen werden. Vorher ist der erneute Ausschluss anderer Ursachen insbesondere des intermittierenden Vorhofflimmerns essentiell. Der potentielle Nutzen des interventionellen PFO-Verschlusses wird weiterhin auch von neurologischer Seite sehr kontrovers diskutiert. In den Jahren 2012 und 2013 wurden drei Studien veröffentlicht, in denen der Schirmchenverschluss des PFO mit einer medikamentösen, blutverdünnenden Behandlung verglichen wurde. Nach deren Ergebnissen ist der interventionelle PFO-Verschluss einer dauerhaften medikamentösen Blutverdünnung zumindest gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen. Mit den zur Verfügung stehenden Schirmsystemen können bei sehr geringem Risiko Verschlussraten von fast 100 % erzielt werden. Die dauerhafte Blutverdünnung, und ein damit über die Jahre zunehmendes Blutungsrisiko, können durch den Verschluss vermieden werden.

Voraussetzungen für die Patientenauswahl sind:

  • Nachweis einer Durchblutungsstörung (Apoplex oder transitorische ischämische Attacke) oder einer arteriellen Embolie.
  • sorgfältiger Ausschluss anderer häufiger Apoplexursachen mittels Carotis-Doppler, TEE und Langzeit-EKG.
  • Nachweis eines PFO mit Blutübertritt vom rechten zum linken Vorhof (Rechts-Links-Shunt) im TEE.

Vor vorgenannten Hintergrund und der aktuellen Datelnage halten wir einen interventionellen PFO-Verschluss besonders bei jüngeren Patienten mit kryptogenem Insult, die eine lebenslange Antikoagulation vermeiden wollen, für sinnvoll. Weiterhin scheinen Patienten mit geringem kardiovaskulären Risiko, begleitendem Vorhofseptumaneurysma und signifikantem Shunt besonders geeignete Kandidaten zu sein.

Eine Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien auch der deutschen Gesellschaft für Neurologie ist selbstverständlich für uns. Aufgrund der kontroversen Daten wird deshalb bei jedem Patienten eine individualisierte Entscheidung für oder gegen einen „Schirmchenverschluss“ unter Sichtung der Vorbefunde in enger Absprache mit den behandelnden Neurologen getroffen.

Referenzen

  • Furlan AJ, Reisman M, Massaro et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):991-9.
  • Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013 Mar 21;368(12):1092-100.
  • Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368:1083-1091.
  • Endres M, Berlin. Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults. S3 Leitlinie. AWMF-Registernummer: 030/133.

 

Foramen_ovaleAbbildung 1: Schemazeichnung eines persistierenden Foramen ovale mit möglichem Shunt (blau/rot)

 

 PFO OkkluderAbbildung 2: PFO Okkluder

 

Ansprechpartner