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Endovaskulärer Aortenersatz TEVAR

(Thoracic EndoVascular Aortic Repair)

 

Hintergrund

Akute und chronische Aortenerkrankungen gewinnen aufgrund des zunehmenden Alters der Bevölkerung und der verbesserten Diagnostik an Bedeutung. Die operative Therapie stellt weiterhin den „Goldstandard“ der Behandlung von pathologischen Veränderungen im Bereich der Aorta ascendens dar. Interventionelle endoluminale Therapiemöglichkeiten stellen eine sichere Alternative in der Behandlung von pathologischen Veränderungen im Bereich der Aorta descendens dar. Bereits in den 90er Jahren wurde erstmals bei der Behandlung eines thorakalen Aneurysmas (TAA) eine Endoprothese über einen Leistenzugang implantiert. Pathophysiologisch kommt es beim Aortenaneurysma zu einer chronischen Degradation und Inflammation der Aortenwand. Klinische Risikofaktoren sind fortschreitendes Alter, männliches Geschlecht, Nikotinabusus, eine positive Familienanamnese, das Vorliegen einer KHK und die arterielle Hypertonie.

Mit der Möglichkeit der endovaskulären Therapie entfallen u.a. das hohe Aortenklemmen und die temporäre periphere Durchblutungsstörung. Heutzutage stellt die endovaskuläre Therapie einen wesentlichen Bestandteil der Behandlung thorakaler Aneurysmen dar. Im Notfall ist oder zeigt sich die endovaskuläre Therapie indessen als das Mittel der Wahl beim rupturierten thorakalen Aneurysma. Durch die schnelle atraumatische Möglichkeit des Überstentens der Aortenruptur über einen transfemoralen Operationszugang kann ein signifikanter Überlebensvorteil für den Patienten erreicht werden. Neben der Reduktion des Zugangstraumas und operationsbedingter Komplikationen zeigt sich bei der endovaskulären Therapie ein deutlicher Vorteil bezüglich der Reduktion spinaler Ischämien.

Die akute Aortendissektion stellt den häufigsten aortalen Notfall dar. Die Aortendissektion wird nach der Stanford Klassifikation in Typ A (Entry/ Eingang im Bereich der Aorta ascendens oder des Aortenbogens) und in Typ B (Entry im Bereich der Aorta descendens distal der linken A. subclavia) eingeteilt. Prinzipiell unterscheidet man außerdem die akute (< 2 Wochen nach Dissektionsereignis) von der chronischen Dissektion (> 2 Wochen nach Dissektionsereignis). Zumeist wird die B-Dissektion in der Akutphase medikamentös mittels Blutdruckeinstellung unter intensivierten Überwachungsbedingungen behandelt. Therapiebedarf/ Interventionsbedarf besteht bei Patienten mit kompliziertem Verlauf (Aortenruptur, Unterbrechung von Organperfusion durch Verlegung der viszeralen Gefäßabgänge, periphere Ischämie) oder sekundär durch die Ausbildung einer chronisch expandierenden Dissektion.

Eine präoperative bzw. präinterventionelle Planung mittels CT-Angiographie ist erforderlich. Ein MRT kann alternativ im chronischen Verlauf weniger in der Akutsituation eingesetzt werden. Ein Hybrid-OP Setting mit der Möglichkeit in eine offene OP zu wandeln, sowie entsprechende hochqualitative Bildgebungsmodalitäten sind bei uns gegeben. Eine begleitende TEE Untersuchung ist teilweise unterstützend erforderlich.

Nach dem Eingriff sind CT Abschlussuntersuchungen erforderlich, um den Implantationserfolg nachzuweisen sowie “Endoleaks” auszuschließen. Eine präoperative Risikoabschätzung muss zum jetzigen Zeitpunkt weiterhin auf individueller Basis erfolgen, etablierte „Risikoscores“ existieren noch nicht. TTE, Herzkatheter sowie Duplex der supraaortalen Gefäße sind in der Risikostratifikation hilfreich. Im Allgemeinen ist für die Verankerung der Prothese eine „Landungszone“ von proximal und distal 2 cm erforderlich. Bei sehr angulierten Gefäßen oder aber einer kürzeren Landungszone kann ein operatives „Debranching“ erforderlich werden. Regelhaft muss das Zugangsgefäß (Leiste) ein Mindestdiameter von 8 mm aufweisen, ansonsten müssen alternative Zugangswege erwogen werden.

Auf die technischen Einzelheiten sowie Vor- Nachteile der verschiedenen Prothesentypen und Hersteller kann hier nicht eingegangen werden. Kombinationseingriffe, die ein interventionelles mit einem chirurgischem Eingriff kombinieren, sind in besonders komplizierten Situationen Alternativstrategien.

Mögliche Komplikationen dieser komplexen Eingriffen können Dissektionen, Blutungen, kardiale oder neurologische (spinale Ischämie) Komplikationen, Zugangswegkomplikationen (perkutan vs. operativer Zugang möglich) und „StentGraft“Probleme wie „Endoleaks“ sein.

Die wesentlichen Prognose oder „Outcomeparameter“ dieser Therapie sind Überleben, Entwicklung der „Endoleaks“ und natürlich wesentlich auch von den Begleiterkrankungen abhängig.

Patientenauswahl

Generell akzeptierte Indikationen für TEVAR:

  • Asymptomatische Patienten mit einem Aortendiameter > 5,5 cm bzw. einer schnellen Progression von über 5 mm in 6 Monaten
  • Bei Rupturgefahr auch. bei kleineren Diametern als vorgenannten
  • Symptomatische Typ B Dissektionen (siehe oben)
  • Bei penetrierenden Ulcera bei Symptomatik, Progression oder intramurales Hämatom
  • Bei traumatischen aortalen Verletzungen, z. B. Transsektion der Aortenwand und Blutung ins Mediastinum

 

Als Exit/ Bail-out Strategie oder „Bridging“ bei Bindegewebserkrankungen, d.h. ein operatives Vorgehen ist prinzipiell anzustreben (Beispiel Marfan-Syndrom).

Eine individuelle Analyse der Befunde in einem Team aus Kardiologen, Herzchirurgen, Gefäßchirurgen und Radiologen („Herzteam“ bzw. „Gefäßteam“) ist Voraussetzung für eine erfolgreiche individualisierte Therapie der thorakalen Aorta. Eine solche Therapie sollte deshalb in einem Zentrum mit ausgewiesener Expertise wie dem Universitären Herzzentrum Lübeck durchgeführt werden.

Nachverfolgung

Eine lebenslange klinische Nachverfolgung nach der endovaskulären Versorgung beim thorakalen Aneurysma ist erforderlich, insbesondere da sich „Endoleaks“ auch noch Jahre nach der Prozedur bilden können. Deshalb empfehlen wir eine CT Bildgebung vor Entlassung, nach 6 und 12 Monaten sowie mindestens jährlich mittels MRT/CT.

Ausblick

Die TEVAR Therapie stellt eine wertvolle Therapieoption insbesondere bei älteren Patienten (hohes OP Risiko) sowie in geeigneten aortalen Anatomien dar. Insbesondere traumatische aortale Erkrankungen sowie komplizierte thorakale Aortenaneurysmata stehen im Fokus. Der Erfolg solcher Therapien ist eng an das multidisziplinäre Team sowie an ein Zentrum –wie hier in Lübeck- das auf aortale Erkrankungen spezialisiert ist, geknüpft.

Referenzen

• Cheng D et al. Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am Coll Cardiol 2010; 55:986.

• Grabenwöger M, Alfonso F, Bachet J, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2012;33(13):1558-63.

 TEVAR_ErgebnissAbbildung 1: Schemazeichnung TEVAR Ergebnis

 

 Aortale_ProteseAbbildung 2: Aortale Prothese (Zenith) Schema Platzierung

 

Kontakt

Eitel_Ingo

  

Prof. Dr. med. Ingo Eitel

Medizinische Klinik II
Kommissarischer Direktor