Publikation RSO

Klinische und szintigraphische Verlaufskontrolle von Patienten nach Radiosynoviorthese

W. U. Kampen, W. Brenner, *S. Kroeger, J. A. Sawula, °E. Schaum, E. Henze

Klinik für Nuklearmedizin, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel; *Abt. für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Eppendorf, Universität Hamburg; °Praxis für Rheumatologie, Kiel

Einleitung

Das nuklearmedizinische Verfahren der Radiosynoviorthese (RSO) ist eine therapeutische Alternative zur chirurgischen Synovektomie bei der Behandlung von Patienten mit entzündlich rheumatischen Gelenkerkrankungen. Die intraartikuläre Injektion kolloidaler Radiopharmaka, die eine b-Strahlung kurzer Reichweite emittieren, führt zur Sklerosierung und Fibrosierung der entzündlich veränderten Membrana synovialis und damit zu einer deutlichen Reduktion von Schmerzen und Ergußneigung. Eine RSO ist nur bei solchen Patienten indiziert, die unter laufender Pharmakotherapie klinische Symptome aufweisen und bei denen in einer prätherapeutisch durchgeführten 3-Phasen-Skelettszintigraphie eine Hyperperfusion in den betroffenen Gelenken nachweisbar ist.
Die besten klinischen Erfolge sind bei Patienten in frühen Stadien einer chronischen Polyarthritis zu erwarten [1]. Bei entsprechend vorliegender Symptomatik besteht die Indikation zur Durchführung einer RSO jedoch auch für eine Reihe anderer entzündlicher Gelenkerkrankungen, wie Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritiden, chronisches Hämarthros und bei der aktivierten Arthrose mit synovialitischer Komponente [2].

Die vorliegende Arbeit untersucht den klinischen Verlauf von Patienten nach durchgeführter RSO aufgrund entzündlich-rheumatischer Gelenkerkrankungen im Hinblick auf die subjektive Beschwerdesymptomatik. Darüber hinaus wird eine posttherapeutische 3-Phasen-Skelettszintigraphie zur Objektivierung der verbliebenen Synovialitis angestrebt.


 

Patienten und Methodik

Insgesamt wurden die Ergebnisse von 151 Patienten (123 weiblich, 28 männlich) im Alter von 24 bis 90 Jahren mit 475 behandelten Gelenken ausgewertet. Entsprechend der zugrundeliegenden Erkrankung wurde eine Einteilung in drei Gruppen vorgenommen:

1. chronische Polyarthritis (89 Patienten)
2. Arthritiden anderer Genese (25 Patienten)
3. aktivierte Arthrose (37)

Nach eingehender klinischer Untersuchung konnten bei allen Patienten die therapiewürdigen Gelenke in einer 3-Phasen-Skelettszintigraphie mit 600 MBq Tc-99m-HDP in Synopsis mit der klinischen Beschwerdesymptomatik identifiziert werden.

Zur Radiosynoviorthese werden die drei Nuklide Yttrium-90, Rhenium-186 und Erbium-169 in Abhängigkeit vom jeweils therapierten Gelenk eingesetzt. Nähere Angaben zu physikalischen Eingenschaften und eingesetzten Aktivitäten sind der Tabelle 1 zu entnehmen:

Tabelle 1: Zur RSO eingesetzte Nuklide und ihre physikalischen Eigenschaften

  Erbium 169 Rhenium 186
Yttrium-90
HWZ
physik.
 9,5 Tage
 3,7 Tage
 2,7 Tage
Strahlung ß
ß und y
ß
max. ß-Energie 0,34 MeV 0,98 MeV 2,26 MeV
y-Energie -- 137 keV
--
mittl. Reichweite 0,3 mm 1,2 mm
3,6 mm
Gelenke DIP, PIP, MCP, MIP,
Daumensattelgelenk
USG, OSG,
Handgelenk,
Ellenbogen,
Schulter, Hüfte
 
Aktivitäten  15 - 30 MBq
40 - 140 MBq 180 MBq

 

Das Nachsorgeintervall umfaßte bei allen 151 Patienten ein Intervall von 6 bis 18 Monaten. Die klinische Symptomatik wurde mittles eines standardisierten Fragebogens untersucht, der sich an den klassischen ARA-Kriterien (American Rheumatism Association) für entzündliche Gelenkerkrankungen orientiert. Darüber hinaus wurde der Grad der Einschränkung bei täglichen Aktivitäten wie Aufstehen, Abtrocknen nach Bad oder Dusche, Schließen von Knöpfen oder Schnürsenkeln und Händeschütteln erfragt. Die Patienten wurden gebeten, den Grad der posttherapeutischen Veränderung in fünf Klassen einzuteilen: starke Verbesserung - geringgradige Verbesserung - keine Änderung - geringe Verschlechterung - deutliche Verschlechterung. Bei 176 von 475 behandelten Gelenken (37%) konnte der Therapieerfolg zusätzlich szintigraphisch evaluiert werden. Auch hier wurde eine Einteilung der verbliebenen Synovialitis in fünf Grade durchgeführt.


 

Ergebnisse

Die Auswertung der Fragebögen ergibt insgesamt eine deutliche bis mäßiggradige Verbesserung der Beschwerden in 316 von 475 behandelten Gelenken (66,5%), eine gleichbleibende Symptomatik in 145 von 475 Gelenken (30,5%) sowie eine Verschlechterung in lediglich 14 von 475 Gelenken (3%). Die szintigraphisch kontrollierten Gelenke zeigen eine Verbesserung in 125 von 176 (71%), eine gleichbleibende Hyperämie in 50 von 176 (28,4%) und eine Zunahme der Blutpoolaktivität bei nur einem Gelenk (0,6%). Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengefaßt:

Tabelle 2: Klinische und szintigraphische Ergebnisse nach RSO

    --
-
+/-0
+
++
Summe
Gruppe 1
subjektiv
absolut
1 8
91
99
177
376
  Prozent 0,3
2,1 2,1
26,3 47,1 100
Gruppe 1
szintigr.
absolut 0 0 0 42 62 146
  Prozent 0 0 0 28,8 42,2 100

Gruppe 2
subjektiv

absolut 0
1 1 6 15 43
  Prozent 0 2,3  2,3 14 34,9 100
Gruppe 2
szintigr.
absolut 1 0 0 8 11 56
  Prozent 7,1 0 0 57,1 14,3 100
Gruppe 3
subjektiv
absolut 2 2 2 8 11 56
  Prozent 3,6 3,6 3,6 14,3 19,6 100
Gruppe 3
szintigr.
absolut 0 0 0 6 5 16
  Prozent 0 0 0 37,6 31,2 100

 

Die Auswertung der drei unterschiedlichen Krankheitsentitäten zeigt im Hinblick auf die subjektive Befundänderung deutliche Unterschiede. Patienten mit chronischer Polyarthritis berichten über eine Verbesserung der klinischen Symptome in 276 von 376 behandelten Gelenken (73,4%). Bei Vorliegen anderer Arthritiden liegt die Rate der subjektiv gebesserten Gelenke noch bei 21 von 43 Gelenken (48,8%), bei Patienten mit aktivierter Arthrose sind es nur noch 19 von 56 Gelenken (33,9%).

Die Ergebnisse der szintigraphisch kontrollierten Gelenke liegen mit 71,2% bei chronischer Polyarthritis, 71,4% bei anderen Arthritiden und 68,8% bei aktivierter Arthrose hingegen alle bei vergleichbaren Werten.

Diskussion

Die klinische Wirksamkeit der Radiosynoviorthese als Behandlungskonzept bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen ist in vielen Studien ausreichend dokumentiert (Zusammenfassung bei [3]). In der vorliegende Studie sind erstmals für unterschiedliche Krankheitsentitäten die klinischen Ergebnisse einer Kontrollszintigraphie zur Beurteilung einer posttherapeutisch verbliebenen Synovialitis gegenübergestellt. Hierbei zeigen die chronische Polyarthritis, Arthritiden anderer Genese sowie die aktivierte Arthrose deutliche Unterschiede im klinischen Erfolg bei nahezu identischer szintigraphischer Erfolgsrate von ca. 70%).

Bei der intraartikulären Instillation b-strahlender Radiopharmaka ist die entzündlich veränderte und hypertrophierte Membrana synovialis das Zielorgan der Therapie. Die Synovialocyten phagozytieren die kolloidal gebundenen Nuklide, was zu einer hohen lokalen Strahlendosis und damit über eine Sklerosierung und Fibrosierung zur Beseitigung der Synovialitis führt. Dieser Vorgang ist mit der posttherapeutischen 3-Phasen-Skelettszintigraphie objektivierbar. Aufgrund umfangreicher ossärer Destruktionen zeigen Patienten in späten Krankheitsstadien von Arthritis oder Arthrose aber häufig eine persistierende Beschwerdesymptomatik trotz der erfolgreichen Behandlung der Synovialitis. Aus dieser Tatsache ergibt sich die konsequente Forderung nach dem Einsatz der RSO bei Patienten in Frühstadien entzündlich-rheumatischer Gelenkerkrankungen, bei denen die knöchernen Veränderungen noch nicht weit fortgeschritten sind [4-6].

Die Anwendung der Radiosynoviorthese bei Patienten mit synovialitischer Komponente bei degenerativen Gelenkerkrankungen ist eine noch vergleichsweise seltene Indikation. Bei insgesamt 13 450 in Europa von 1991-93 behandelten Gelenken wurden lediglich 7% aufgrund einer aktivierten Arthrose behandelt [3]. Aus diesem Grund liegen keine gesicherten Angaben über die klinische Wirksamkeit für diese Indikation vor. Die eigenen Ergebnisse von 33,9% für Gelenke mit aktivierter Arthrose rechtfertigen jedoch den Einsatz der RSO als ultima ratio vor Arthrodese oder orthopädisch-chirurgischem Gelenkersatz.

publiziert im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt, 11/99, 52. Jg, S.36-38

Verfasser:
Dr. med. Dipl. Biol. W. Uwe Kampen
Klinik für Nuklearmedizin
(Direktor: Prof. Dr. med. E. Henze)
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Arnold-Heller-Str. 9
24105 Kiel

e-mail: kampen@nuklearmedizin-spitalerhof.de

Literatur

[1] Menkes CJ, Le Go A, Verrier P, Aignan M, Delbarre F (1977)
Double-blind study of erbium-169 injection (synoviorthesis) in rheumatoid digital joints
Ann Rheum Dis 36: 254-256

[2] Tönshoff G, Bohuslavizki KH, Henze E, Schaum E (1996)
Die Radiosynoviorthese als Therapieverfahren bei chronischer Gelenkentzündung
Schlesw.-Holst. Ärzteblatt 49. Jg. 10/96: 456-458

[3] Clunie G, Ell PJ (1995)
A survey of radiation synovectomy in Europe, 1991-1993
Eur J Nucl Med 22: 970-976

[4] Spooren PFMJ, Rasker JJ, Arens RPJH (1985)
Synovectomy of the knee with Y-90
Eur J Nucl Med 10: 441-445

[5] Sledge CB, Zuckerman JD, Zalutsky MR, Atcher RW, Shortkroff S, Lionberger DR, Rose HA, Hurson BJ, Lankenner PA, Anderson RJ, Bloomer WA (1986)
Treatment of rheumatoid synovitis of the knee with intraarticular injection of dysprosium-165 ferric hydroxide
Arthritis Rheum 29: 153-159

[6] Will R, Laing B, Edelman J, Lovegrove F, Surveyor I (1992)
Comparison of two yttrium-90 regimens in inflammatory and osteoarthropathies
Rheum Dis 51: 262-265