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Schmerztherapie

Palliative Schmerztherapie von Skelettmetastasen mit Rhenium-186-HEDP und Samarium-153-EDTMP

Das knöcherne Skelett stellt einen häufigen Zielort von Karzinom-Metastasen dar. Insbesondere bei Patienten mit Prostata- oder Mamma-Karzinomen liegen häufig bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ossäre Metastasen vor. Im Krankheitsverlauf führen sie in der Mehrzahl der Fälle zu therapiebedürftigen Schmerzen. Ihre Behandlung besitzt bei den meisten Patienten oft nur noch palliativen Charakter und ist häufig eine nur schwierig lösbare Aufgabe für alle beteiligten Ärzte. Problematisch bei medikamentöser Therapie ist der ansteigende Analgetikabedarf und die mit höherer Dosierung verbundene Nebenwirkungsrate sowie eine präterminale Therapieresistenz mit persistierenden Schmerzen. Die perkutane Strahlentherapie kann nebenwirkungsarm und effizient zur Schmerztherapie solitärer oder lokal begrenzter Skelettmetastasen eingesetzt werden, bei multipler Filialisierung mit multilokulären Schmerzen sind jedoch auch hier die Möglichkeiten und Erfolgsaussichten eingeschränkt.

Effektive nuklearmedizinische Schmerztherapie

Eine Alternative mit geringer Toxizität und Nebenwirkungen stellt die in Europa noch wenig verbreitete, aber effektive nuklearmedizinische Schmerztherapie bei multilokulärer Skelettmetastasierung mit ß-strahlenden osteotropen Radiopharmaka dar (PONS et al. 1997). Diese zeigen aufgrund der lokal erhöhten Osteoblastentätigkeit eine verstärkte Akkumulation in Skelettmetastasen mit erhöhtem Knochenumbau.

Samarium-153-EDTMP 

Mit Samarium-153-EDTMP (Ethylen-Diamino-Tetramethylenphosphonat) steht ein Radiopharmakon für die palliative Schmerztherapie bei Skelettmetastasen zur Verfügung. Diese Substanz wird unter stationären Bedingungen intravenös appliziert.

Nebenwirkungen

An Nebenwirkungen ist bei der Therapie mit Samarium-153-EDTMP bei 10-30% der Patienten mit einer kurzzeitigen und milden Schmerzzunahme in den ersten Tagen nach Applikation zu rechnen (flare-Phänomen). Das Auftreten signalisiert jedoch meist eine nachfolgende positive Wirkung (PONS et al. 1997, FISCHER und BÖHME 1996).

Darüber hinaus kommt es in der Regel zu Blutbildveränderungen. Den wichtigsten hämatologischen Effekt stellt ein posttherapeutisch nicht unerheblicher, aber kalkulierbarer Thrombozytenabfall von bis zu 30 % nach ca. 4 - 6 Wochen dar. Dieser ist gewöhnlich innerhalb von Wochen vollständig reversibel. Geringe Schwankungen der Leukozyten im Blutbild sind ebenfalls festzustellen. Andere Nebenwirkungen oder Komplikationen treten bei korrekter Anwendung nicht auf.

Die Indikation

Die Indikation zur nuklearmedizinischen Therapie bei Skelettmetastasen besteht bei pharmakologisch nicht mehr beherrschbaren Schmerzzuständen aufgrund einer multilokulären oder generalisierten ossären Filialisierung oder aber auch zur Reduzierung der "Tumorlast" bei multiplen Knochenmetastasen.

Voraussetzung sind eine hohe osteoblastische Aktivität sowie ein ausreichend gutes Blutbild. Die prätherapeutisch durchgeführte Ganzkörperskelettszintigraphie dient zum Nachweis eines ausreichenden Traceruptake, zum Staging und zur Verlaufskontrolle und kann durch das szintigraphische Therapie-Monitoring unter Ausnutzung des gamma-Anteils von Re-186 und Sm-153 ergänzt werden.

Kontraindikationen

Als Kontraindikationen sind gravierende Blutbildveränderungen mit einer Thrombocytopenie < 80.000/µl oder Leukopenie < 2.400/µl anzusehen.

Weiterhin sollte nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand bei vorausgegangener Chemotherapie deren myelotoxische Wirkung abgewartet (etwa 6-8 Wochen) und überbrückend eine andere Therapieform gewählt werden, da dies kumulativ zu einer unkalkulierbaren Knochenmarksschädigung führen kann. Eine medikamentöse Therapie mit Biphosphonaten sollte nach bisheriger Erfahrung mindestens 3-4 Wochen vor der nuklearmedizinischen Therapie abgesetzt werden, um den Nukliduptake in die ossären Metastasen nicht zu behindern.

Bei solitären Skelettmetastasen stehen primär die operative Therapie oder die percutane Radiatio im Vordergrund. Bei drohender Fraktur oder Querschnittslähmung ist die Methode der Wahl primär eine operative Therapie. Nach Stabilisierung oder Beseitigung der Kompression kann zur Schmerztherapie ein Radiopharmakon appliziert werden.

Bei einer abschätzbaren Lebenserwartung unter einem Monat werden andere Therapieverfahren mit deutlich schnellerem Wirkungseintritt gewählt.

Durchführung der Behandlung 

Die Durchführung der Behandlung erfolgt aus Strahlenschutzgründen auf einer nuklearmedizinischen Therapiestation mit Abklinganlage.

Die sichere Applikation wird über einen i.v.-Venenkatheter durch den behandelnden Nuklearmediziner gewährleistet. Gewöhnlich wird eine Aktivität von 37 MBq/kg Körpergewicht Samarium-153-EDTMP verabreicht. Vor der Entlassung erfolgt unter Ausnutzung des gamma-Anteils des entsprechenden Nuklides eine szintigraphische Kontrolle zur Dokumentation der Tracerverteilung.

Das nicht gebundene Nuklid wird zügig in den ersten Tagen nach Applikation über die Nieren ausgeschieden. Bei Sm-153-EDTMP werden 53% innerhalb von 8 Stunden nach Applikation ausgeschieden (SINGH et al. 1989).

Posttherapeutisch ist das Blutbild für 3 Monate in ein- bis zweiwöchigen Abständen zu kontrollieren.

Die Wirkung setzt in der Regel innerhalb weniger Tage ein. Mit einer Schmerzlinderung ist häufig für die Dauer von vier bis acht Wochen zu rechnen, im Einzelfall auch bis zu 12 Monaten (MCEWAN 1994). Diese Literaturdaten entsprechen unseren eigenen Erfahrungen. Eine deutliche Schmerzreduktion bis zur vollständigen Linderung ohne Bedarf an Analgetika ist nicht selten.

Bei erneut auftretenden Schmerzen kann die Therapie problemlos wiederholt werden. Sollte die erste Therapie keine Besserung erbracht haben, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Zweitbehandlung bei 50 %. Wiederholungsintervalle von 8 Wochen, normale Thrombocyten- und Leukocytenwerte vorausgesetzt, sind möglich.

Ziele der Behandlung

Ziele der Behandlung sind Analgesie, Dosisreduktion der Analgetika und Minderung der durch die Schmerzen entstandenen psychischen und psychosomatischen Beeinträchtigungen. Dem Patienten wird die noch verbleibende Lebenszeit somit deutlich erleichtert; mit einer Lebensverlängerung ist nicht zu rechnen (FISCHER und BÖHME 1996).

Der Therapieerfolg ist an einer Verringerung der benötigten Analgetikadosis und damit an einer verbesserten Lebensqualität direkt messbar.

Ob sich mit der Nuklid-Therapie ein Progreß der Skelettmetastasierung verzögern oder eine Frakturgefährdung senken läßt, ist derzeit Inhalt intensiver Forschung.

Zusammenfassung

Zusammenfassend stellt die palliative Schmerztherapie bei multifokalen Skelettmetastasen mit Samarium-153-EDTMP eine zusätzliche Therapieoption dar, die wenig belastend, nebenwirkungsarm, kostengünstig und effektiv ist.