Diagnostik und Nachsorge

Präoperative Diagnostik und Nachsorge bei thorax- und abdominalchirurgischen Eingriffen

In Zusammenarbeit mit dem Praxisnetz Kiel ist der hier publizierte Leitfaden entstanden. Er soll der Optimierung der präoperativen Diagnostik und postoperativen Nachsorge der häufigen onkologischen und einiger gutartiger Krankheitsbilder dienen.
Im Einzelnen werden darin behandelt:

Ösophagustumor

Diagnostik

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Histologie
Endosonographie
CT Thorax/Abdomen
Koloskopie
Lungenfunktionsprüfung
Sonographie des Abdomens/Hals
EKG und Echokardiographie
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Kreatinin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Knochenszintigraphie
Kardiologische Begutachtung
Bronchoskopie
HNO-Konsil/CT Hals

Nachsorge

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte daher symptomorientiert erfolgen, wobei die Beseitigung von Anastomosenstenosen im Vordergrund steht und Aspekte der Lebensführung einzubeziehen sind.

Magentumore

Diagnostik

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Histologie
Endosonographie
CT Thorax/Abdomen
EKG und Echokardiographie
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T , Kreatinin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Tumormarker CEA, CA 19-9, CA 72-4
Kardiologische Begutachtung
Lungenfunktionsprüfung

Nachsorge

Nach einer Gastrektomie soll eine regelmäßige Vitamin-B12-Substitution lebenslang durchgeführt werden. Eine Substitution mit Pankreasenzymen soll bei Patienten mit Fettstühlen erfolgen. Die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern wird in der Nachsorge nicht empfohlen. Es gibt keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass eine strukturierte Nachsorge im Sinne regelmäßiger Staginguntersuchungen zu einer Verbesserung des Überlebens beim Magenkarzinom führt.
Es gibt 4 Gründe für eine symptomorientierte Nachsorge bei Patienten mit einem ösophagogastralen Karzinom:

1. um Funktionsstörungen zu entdecken in Verbindung mit einem Rezidiv oder als benigne Komplikationen der Behandlung,
2. um den Ernährungszustand zu beurteilen und Ernährungsprobleme zu handhaben,
3. um psychische Unterstützung anzubieten für den Patienten und die Familie, mit angemessenen medizinischen Maßnahmen in Verbindung mit Palliativmedizin,
4. um die Prüfung der Behandlungsergebnisse zu vereinfachen.

Im Rahmen der Nachsorge ist eine regelmäßige Anamnese und körperliche Untersuchung einschließlich Gewicht, Bestimmung von
Blutbild, Ferritin und Vitamin B12 im Serum erforderlich. Nachsorgeuntersuchungen erfolgen zu Beginn kurzfristiger, um Komplikati-
onen schneller zu entdecken und eine Balance des Nahrungshaushalts zu sichern. Die Dauer der Nachsorge ist abhängig von den
Bedürfnissen des Patienten für Unterstützung und von der Rezidivrate des jeweiligen Karzinoms. Die Leitlinie empfiehlt, dass die
Nachsorge eine körperliche Untersuchung und eine Blutanalyse alle 3 Monate und ein CT alle 6 Monate im ersten Jahr und dann
jährlich für weitere 4 Jahre enthalten.

Leber- und Gallenwegstumore

Diagnostik

bei allen tumorverdächtigen Läsionen

Kontrastmittelverstärkte Untersuchungen Sonographie/MRT
CT Thorax-Abdomen
EKG und Echokardiographie
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,GGT, AP, GP T, Bilirubin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

bei Verdacht auf Lebermetastasen

Sonographie Abdomen/kontrastmittelverstärkt
ggf. frühzeitige diagnostische Tumorherdpuntkion
Primärtumorsuche; Rezidivabklärung

bei Verdacht auf Gallengangstumor

MRC
ggf. ERC und Zytologiegewinnung

bei Verdacht auf HCC

Sonographie Abdomen kontrastmittelverstärkt
Hepatitisserologie B/C
Tumormarker AFP

optional

Knochenszintigraphie
Kardiologische Begutachtung
Lungenfunktionsprüfung
Histologie
Gastroskopie

Nachsorge

Bei 80 % der Leberraumforderung handelt es sich um Metastasen eines anders lokalisierten Primarius. Nachsorgeprogramme siehe bei der Tumorentität des jeweiligen Primarius. Bei wenigen Patienten mit Rezidiven können eine wiederholte Resektion oder eine Lebertransplantation den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Aus diesem Grunde sollten als Minimalprogramm alle sechs Monate eine klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eventuell eine Tumormarkerbestimmung (AFP) durchgeführt werden.

Pankreas-Gallengangstumore

Diagnostik

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Endosonographie
CT Abdomen/Thorax
Tumormarker CA 19-9, CEA
EKG und Echokardiographie
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Bilirubin, Kreatinin, Lipase)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

ERCP
Histologie/Zytologie
MRT/MRCP
Kardiologische Begutachtung
Knochenszintigraphie

Anmerkung

Pankreas- oder Gallengangskarzinome sind mit 20 % die häufigste Ursache für einen neu aufgetretenen Ikterus bei Patienten in der
zweiten Lebenshälfte (≥ 60 Jahre). Bei Vorliegen einer potentiell resektablen, karzinomverdächtigen Raumforderung im Pankreas
sollte primär die Resektion erfolgen. Eine Histologie/Zytologie ist für eine Operationsindikation nicht zwingend erforderlich. Eine
histologische/zytologische Sicherung bei kurativem Ansatz sollte nur erfolgen, wenn im Rahmen der interdisziplinären Tumor-
konferenz diese gefordert wird.

Nachsorge

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt.
Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen.

Kolontumore

Diagnostik

Koloskopie mit Histologie
Abdomensonographie
CT Thorax-Abdomen
EKG
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Kreatinin)
Tumormarker CEA + CA 19-9
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Kardiologische Begutachtung
Gynäkologisches Konsil
Ureterschienen

Nachsorge

Nach kurativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein lokales oder lokoregionäres
Rezidiv (3-24 %), Fernmetastasen (25 %) oder einen metachronen Zweittumor (1,5-10 %)

Nachsorge beim UICC-Stadium I

Empfehlung: Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen, aber regelmäßige frühzeitige
Vorsorgekoloskopie nach spätestens 3 Jahren.

Nachsorge beim UICC-Stadium II und III

Empfehlung: Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige Nachsorge-untersuchungen indiziert.

Sonderfälle

Nach lokaler Abtragung eines pT1 low risk Karzinoms sollten lokale endoskopische Befundkontrollen nach 6, 24 und 60
Monaten erfolgen.
Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) sind programmierte Nachsorgeuntersuchungen nicht erforderlich
Bei Patienten mit einem Karzinom bei HNPCC sind nach Hemikolektomie koloskopische Untersuchungen und nach subtotaler Kolektomie rektoskopische Untersuchungen in jährlichen Intervallen angezeigt.
Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom bei familiärer Adenomatosis coli (FAP) sollten nach Anlage eines Ileum-Pouches jährlich eine Pouchoskopie durchgeführt werden.
Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in vier von sechsmonatlichen Abständen erforderlich.

Zusatz

Tumoren von Patienten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen, sollten auf eine Mikrosatelliteninstabilität untersucht werden:

Diagnose eines KRKs vor dem 50. LJ,
Diagnose von syn- oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC assoziierten Tumoren (Kolon, Rektum, Endometrium, Magen, Ovar, Pankreas, Ureter, Nierenbecken, biliäres System, Gehirn [v.a. Glioblastom], Haut [Talgdrüsenadenome und -karzinome, Keratoakanthome, Dünndarm]) unabhängig vom Alter bei Diagnose,
Diagnose eines KRKs vor dem 60. LJ mit typischer Histologie eines MSI-H-Tumors (Tumor-infiltrierende Lymphozyten, Crohn’s like Lesions, muzinçse oder siegelringzellige Differenzierung, medulläres Karzinom),
Diagnose eines KRKs bei mindestens einem erstgradig Verwandten mit einem HNPCC-assoziierten Tumor, davon Diagnose
mindestens eines Tumors vor dem 50. LJ,
Diagnose eines KRKs bei zwei oder mehr erstgradig Verwandten mit einem HNPCC-assoziierten Tumor, unabhängig vom Alter.

Leitlinienprogramm Onkologie, S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Version 1.0, Juni 2013 AW MF Registernummer: 021/007OL

Programmierte Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge bei kolorektalem Karzinom UICC II oder III.

Untersuchung	Monate
	3	6	9	12	15	18	21	24	36	48	60
Anamnese, kçrp.Untersuch., CEA		x		x		x		x	x	x	x
Koloskopie		x²⁰		x²¹							x²¹
Abdomensonografie²²		x		x		x		x	x	x	x
Sigmoidoskopie (Rektoskopie)²³		x		x		x		x
Spiralcomputer-tomografie ²⁵	x
Röntgen Thorax ²⁴				x				x	x	x	x

²⁰ Wenn keine vollständige Koloskopie properativ erfolgt ist.
²¹ Bei unauffälligem Befund (kein Adenom, kein Karzinom) nächste Koloskopie nach 5 Jahren.
²² Eine Metaanalyse ergab einen Vorteil für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen in der Nachsorge. Aus diesem Grund entschied sich die Expertenkommission, das einfachste und kostengünstigste Verfahren anzuwenden.
²³ Nur beim Rektumkarzinom ohne neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie.
²⁴ Nur beim Rektumkarzinom kann jährlich eine Röntgen Thoraxuntersuchung durchgeführt werden.
²⁵ Nur beim Rektumkarzinom 3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Strahlen-/Chemotherapie) als Ausgangsbefund

Rektumtumore

Diagnostik

Starre Rektoskopie
Koloskopie mit Histologie
Endosonographie
Sonographie Abdomen
CT Thorax-Abdomen
EKG
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Kreatinin)
Tumormarker CEA + CA 19-9
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Becken MRT
Kardiologische Begutachtung
Gynäkologisches Konsil
Ureterschienen

Nachsorge

Nach kurativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein lokales oder
lokoregionäres Rezidiv (3-24 %), Fernmetastasen (25 %) oder einen metachronen Zweittumor (1,5-10 %)

Nachsorge beim UICC-Stadium I

Empfehlung: Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist
nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen.

Nachsorge beim UICC-Stadium II und III

Empfehlung: Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige
Nachsorgeuntersuchungen (Tab. VIII.1.) indiziert. Siehe hierzu die Tabelle im Abschnitt Kolonkarzinom, da in den S3-Leitlinien das Rektum Karzinom mit im Abschnitt Kolorektales Karzinom behandelt wird.

Lungentumore

Diagnostik

Bronchoskopie mit Histo- bzw. Zytologie, ggf. EBUS gesteuerte Punktion
CT Thorax bis Nebennieren
Ganzkörper PET-CT
Lungenfunktionsprüfung
MRT Hirn
EKG
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Knochenszinthigraphie
Kardiologische Begutachtung
CT Abdomen
CT gesteuerte Punktion
Perfusionsszinthigraphie
Mediastinoskopie

Nachsorge

Beim NSCLC ist die Häufigkeit von Rezidiven (LR) oder Fernmetastasen (FM) innerhalb von 5 Jahren abhängig vom
Stadium der Erstdiagnose:
- Stadium IA LR 10 %; FM 15 %
- Stadium IB LR 10 %; FM 30 %
- Stadium II LR 12 %; FM 40 %
- Stadium III LR 15 %; FM 60 %
Die erste klinische Vorstellung wird 4-6 Wochen nach Abschluss der Therapie unter Einschluss einer Lungenfunktionsprüfung
und der CO-Diffusionskapazität (DLCO) empfohlen. Nach kurativer Therapie sollten die Patienten in den ersten 2 Jahren vierteljährlich, ab dem 3. Jahr halbjährlich und nach 5 Jahren einmal jährlich untersucht werden. Diese Intervalle beginnen mit der Erstvorstellung 4-6 Wochen nach Abschluss der Therapie. Bei diesen Nachsorgeterminen sind eine dezidierte Anamnese, eine körperliche Untersuchung und geeignete bildgebende Verfahren durchzuführen.

Schilddrüse

Diagnostik

Schilddrüsensonographie
Schilddrüsenszintigraphie
EKG
Labor (Blutbild, Gerinnung, T3, T4, TSH, Calcitonin, Elektrolyte, Kreatinin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Lungenfunktionsprüfung
Kardiologische Begutachtung
CT Hals (ohne Kontrastmittel)
HNO-Konsil
Röntgen Thorax

Cholezystolithiasis

Diagnostik

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Sonographie Abdomen
EKG
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,GGT, AP, GP T, Kreatinin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

EUS, ERC
Kardiologische Begutachtung
Lungenfunktionsprüfung
Röntgen Thorax

Leistenhernien

Diagnostik

EKG
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,GGT, AP, GP T, Kreatinin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

Sonographie
Koloskopie
Kardiologische Begutachtung
Lungenfunktionsprüfung
Röntgen Thorax

Divertikulose, -itis des Kolon

Diagnostik

Koloskopie
EKG
Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, CRP, GGT, AP, GP T , Kreatinin)
Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen
ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

CT Abdomen
Kardiologische Begutachtung
Lungenfunktionsprüfung
Röntgen Thorax
Ureterschienen

Den Leitfaden "Präoperative Diagnostik und Nachsorge"