Diagnostik und Nachsorge

Präoperative Diagnostik und Nachsorge bei thorax- und abdominalchirurgischen Eingriffen

In Zusammenarbeit mit dem Praxisnetz Kiel ist der hier publizierte Leitfaden entstanden. Er soll der Optimierung der präoperativen Diagnostik und postoperativen Nachsorge der häufigen onkologischen und einiger gutartiger Krankheitsbilder dienen.
Im Einzelnen werden darin behandelt:

Ösophagustumor

Diagnostik

  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Histologie

  • Endosonographie

  • CT Thorax/Abdomen

  • Koloskopie

  • Lungenfunktionsprüfung

  • Sonographie des Abdomens/Hals

  • EKG und Echokardiographie

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Kreatinin)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • Knochenszintigraphie

  • Kardiologische Begutachtung

  • Bronchoskopie

  • HNO-Konsil/CT Hals

Nachsorge

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte daher symptomorientiert erfolgen, wobei die Beseitigung von Anastomosenstenosen im Vordergrund steht und Aspekte der Lebensführung einzubeziehen sind.

Leber- und Gallenwegstumore

Diagnostik

bei allen tumorverdächtigen Läsionen

  • Kontrastmittelverstärkte Untersuchungen Sonographie/MRT

  • CT Thorax-Abdomen

  • EKG und Echokardiographie

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,GGT, AP, GP T, Bilirubin)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

bei Verdacht auf Lebermetastasen

  • Sonographie Abdomen/kontrastmittelverstärkt

  • ggf. frühzeitige diagnostische Tumorherdpuntkion

  • Primärtumorsuche; Rezidivabklärung

bei Verdacht auf Gallengangstumor

  • MRC

  • ggf. ERC und Zytologiegewinnung

bei Verdacht auf HCC

  • Sonographie Abdomen kontrastmittelverstärkt

  • Hepatitisserologie B/C

  • Tumormarker AFP

optional

  • Knochenszintigraphie

  • Kardiologische Begutachtung

  • Lungenfunktionsprüfung

  • Histologie

  • Gastroskopie

Nachsorge

Bei 80 % der Leberraumforderung handelt es sich um Metastasen eines anders lokalisierten Primarius. Nachsorgeprogramme siehe bei der Tumorentität des jeweiligen Primarius. Bei wenigen Patienten mit Rezidiven können eine wiederholte Resektion oder eine Lebertransplantation den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Aus diesem Grunde sollten als Minimalprogramm alle sechs Monate eine klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eventuell eine Tumormarkerbestimmung (AFP) durchgeführt werden.

Pankreas-Gallengangstumore

Diagnostik

  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

  • Endosonographie

  • CT Abdomen/Thorax

  • Tumormarker CA 19-9, CEA

  • EKG und Echokardiographie

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Bilirubin, Kreatinin, Lipase)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • ERCP

  • Histologie/Zytologie

  • MRT/MRCP

  • Kardiologische Begutachtung

  • Knochenszintigraphie

Anmerkung

Pankreas- oder Gallengangskarzinome sind mit 20 % die häufigste Ursache für einen neu aufgetretenen Ikterus bei Patienten in der
zweiten Lebenshälfte (≥ 60 Jahre). Bei Vorliegen einer potentiell resektablen, karzinomverdächtigen Raumforderung im Pankreas
sollte primär die Resektion erfolgen. Eine Histologie/Zytologie ist für eine Operationsindikation nicht zwingend erforderlich. Eine
histologische/zytologische Sicherung bei kurativem Ansatz sollte nur erfolgen, wenn im Rahmen der interdisziplinären Tumor-
konferenz diese gefordert wird.

Nachsorge

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt.
Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen.

Kolontumore

Diagnostik

  • Koloskopie mit Histologie

  • Abdomensonographie

  • CT Thorax-Abdomen

  • EKG

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Kreatinin)

  • Tumormarker CEA + CA 19-9

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • Kardiologische Begutachtung

  • Gynäkologisches Konsil

  • Ureterschienen

Nachsorge

Nach kurativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein lokales oder lokoregionäres
Rezidiv (3-24 %), Fernmetastasen (25 %) oder einen metachronen Zweittumor (1,5-10 %)

Nachsorge beim UICC-Stadium I

Empfehlung: Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen, aber regelmäßige frühzeitige
Vorsorgekoloskopie nach spätestens 3 Jahren.

Nachsorge beim UICC-Stadium II und III

Empfehlung: Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige Nachsorge-untersuchungen indiziert.

Sonderfälle

  • Nach lokaler Abtragung eines pT1 low risk Karzinoms sollten lokale endoskopische Befundkontrollen nach 6, 24 und 60
    Monaten erfolgen.

  • Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) sind programmierte Nachsorgeuntersuchungen nicht erforderlich

  • Bei Patienten mit einem Karzinom bei HNPCC sind nach Hemikolektomie koloskopische Untersuchungen und nach subtotaler Kolektomie rektoskopische Untersuchungen in jährlichen Intervallen angezeigt.

  • Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom bei familiärer Adenomatosis coli (FAP) sollten nach Anlage eines Ileum-Pouches jährlich eine Pouchoskopie durchgeführt werden.

  • Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in vier von sechsmonatlichen Abständen erforderlich.

Zusatz

Tumoren von Patienten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen, sollten auf eine Mikrosatelliteninstabilität untersucht werden:

  • Diagnose eines KRKs vor dem 50. LJ,

  • Diagnose von syn- oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC assoziierten Tumoren (Kolon, Rektum, Endometrium, Magen, Ovar, Pankreas, Ureter, Nierenbecken, biliäres System, Gehirn [v.a. Glioblastom], Haut [Talgdrüsenadenome und -karzinome, Keratoakanthome, Dünndarm]) unabhängig vom Alter bei Diagnose,

  • Diagnose eines KRKs vor dem 60. LJ mit typischer Histologie eines MSI-H-Tumors (Tumor-infiltrierende Lymphozyten, Crohn’s like Lesions, muzinçse oder siegelringzellige Differenzierung, medulläres Karzinom),

  • Diagnose eines KRKs bei mindestens einem erstgradig Verwandten mit einem HNPCC-assoziierten Tumor, davon Diagnose
    mindestens eines Tumors vor dem 50. LJ,

  • Diagnose eines KRKs bei zwei oder mehr erstgradig Verwandten mit einem HNPCC-assoziierten Tumor, unabhängig vom Alter.

Leitlinienprogramm Onkologie, S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Version 1.0, Juni 2013 AW MF Registernummer: 021/007OL

Programmierte Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge bei kolorektalem Karzinom UICC II oder III.

Untersuchung                             
Monate
 3 6 91215182124364860
Anamnese, kçrp.Untersuch., CEAxxxxxxx
Koloskopiex²⁰x²¹x²¹
Abdomensonografie²²xxxxxxx
Sigmoidoskopie (Rektoskopie)²³xxxx
Spiralcomputer-tomografie ²⁵x
Röntgen Thorax ²⁴xxxxx

²⁰ Wenn keine vollständige Koloskopie properativ erfolgt ist.
²¹ Bei unauffälligem Befund (kein Adenom, kein Karzinom) nächste Koloskopie nach 5 Jahren. 
²² Eine Metaanalyse ergab einen Vorteil für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen in der Nachsorge. Aus diesem Grund entschied sich die Expertenkommission, das einfachste und kostengünstigste Verfahren anzuwenden.
²³ Nur beim Rektumkarzinom ohne neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie.
²⁴ Nur beim Rektumkarzinom kann jährlich eine Röntgen Thoraxuntersuchung durchgeführt werden.
²⁵ Nur beim Rektumkarzinom 3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Strahlen-/Chemotherapie) als Ausgangsbefund

Rektumtumore

Diagnostik

  • Starre Rektoskopie

  • Koloskopie mit Histologie

  • Endosonographie

  • Sonographie Abdomen

  • CT Thorax-Abdomen

  • EKG

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, GGT, AP, GP T, Kreatinin)

  • Tumormarker CEA + CA 19-9

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • Becken MRT

  • Kardiologische Begutachtung

  • Gynäkologisches Konsil

  • Ureterschienen

Nachsorge

Nach kurativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein lokales oder
lokoregionäres Rezidiv (3-24 %), Fernmetastasen (25 %) oder einen metachronen Zweittumor (1,5-10 %)

Nachsorge beim UICC-Stadium I

Empfehlung: Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist
nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen.

Nachsorge beim UICC-Stadium II und III

Empfehlung: Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige
Nachsorgeuntersuchungen (Tab. VIII.1.) indiziert. Siehe hierzu die Tabelle im Abschnitt Kolonkarzinom, da in den S3-Leitlinien das Rektum Karzinom mit im Abschnitt Kolorektales Karzinom behandelt wird.

Lungentumore

Diagnostik

  • Bronchoskopie mit Histo- bzw. Zytologie, ggf. EBUS gesteuerte Punktion

  • CT Thorax bis Nebennieren

  • Ganzkörper PET-CT

  • Lungenfunktionsprüfung

  • MRT Hirn

  • EKG

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • Knochenszinthigraphie

  • Kardiologische Begutachtung

  • CT Abdomen

  • CT gesteuerte Punktion

  • Perfusionsszinthigraphie

  • Mediastinoskopie

Nachsorge

Beim NSCLC ist die Häufigkeit von Rezidiven (LR) oder Fernmetastasen (FM) innerhalb von 5 Jahren abhängig vom
Stadium der Erstdiagnose:
- Stadium IA LR 10 %; FM 15 %
- Stadium IB LR 10 %; FM 30 %
- Stadium II LR 12 %; FM 40 %
- Stadium III LR 15 %; FM 60 %
Die erste klinische Vorstellung wird 4-6 Wochen nach Abschluss der Therapie unter Einschluss einer Lungenfunktionsprüfung
und der CO-Diffusionskapazität (DLCO) empfohlen. Nach kurativer Therapie sollten die Patienten in den ersten 2 Jahren vierteljährlich, ab dem 3. Jahr halbjährlich und nach 5 Jahren einmal jährlich untersucht werden. Diese Intervalle beginnen mit der Erstvorstellung 4-6 Wochen nach Abschluss der Therapie. Bei diesen Nachsorgeterminen sind eine dezidierte Anamnese, eine körperliche Untersuchung und geeignete bildgebende Verfahren durchzuführen.

Schilddrüse

Diagnostik

  • Schilddrüsensonographie

  • Schilddrüsenszintigraphie

  • EKG

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, T3, T4, TSH, Calcitonin, Elektrolyte, Kreatinin)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • Lungenfunktionsprüfung

  • Kardiologische Begutachtung

  • CT Hals (ohne Kontrastmittel)

  • HNO-Konsil

  • Röntgen Thorax

Cholezystolithiasis

Diagnostik

  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

  • Sonographie Abdomen

  • EKG

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,GGT, AP, GP T, Kreatinin)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • EUS, ERC

  • Kardiologische Begutachtung

  • Lungenfunktionsprüfung

  • Röntgen Thorax

Leistenhernien

Diagnostik

  • EKG

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,GGT, AP, GP T, Kreatinin)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • Sonographie

  • Koloskopie

  • Kardiologische Begutachtung

  • Lungenfunktionsprüfung

  • Röntgen Thorax

Divertikulose, -itis des Kolon

Diagnostik

  • Koloskopie

  • EKG

  • Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, CRP, GGT, AP, GP T , Kreatinin)

  • Marcumar, Xarelto, Pradaxa, Metformin absetzen

  • ASS, Plavix etc. nach individueller Risikobewertung möglichst absetzen

optional

  • CT Abdomen

  • Kardiologische Begutachtung

  • Lungenfunktionsprüfung

  • Röntgen Thorax

  • Ureterschienen