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Chirurgie der terminalen Herzinsuffizienz

Anatomie / Physiologie / Pathologie

Das Herz pumpt Blut durch den Organismus. Funktionell unterscheidet man das rechte und das linke Herz. Das rechte Herz empfängt das sauerstoffarme Blut und pumpt es durch die Lungenschlagader in die Lunge, wo das Blut mit Sauerstoff angereichert wird. Das linke Herz empfängt das sauerstoffreiche Blut und pumpt es durch die Körperhauptschlagader (Aorta) in alle Körperorgane (und bis in Finger- und Zehenspitzen).

Das Herz kann die Aufgabe, Blut durch den Körper zu pumpen, durch seine spezielle Bauart bewerkstelligen: Das Herz ist ein Hohlmuskel, das bedeutet, dass der Herzmuskel Hohlräume umschließt, die durch die Herzaktion quasi ausquetscht werden. Sowohl im rechten wie im linken Anteil des Herzens unterscheidet man je 2 Hohlräume: die Vorhöfe (Atrium), die das Blut empfangen, und die Kammern (Ventrikel), die das Blut in die Schlagadern pumpen. Damit das Blut nur in die gewünschte Richtung fließt, trennen Klappen sowohl Vorhöfe von Kammern als auch Kammern von Schlagadern. Die Hauptarbeit hat die linke Herzkammer zu leisten, hier ist der Herzmuskel am dicksten. Die Vorhöfe haben kaum aktive Pumparbeit zu leisten, folglich ist hier die Muskelschicht normalerweise am dünnsten.

Zur Herzschwäche kommt es, wenn Herzmuskelgewebe abstirbt. Die verbleibende Muskelkraft des Herzens reicht dann nicht aus, um Blut in der benötigten Menge in den Körper zu pumpen. Dadurch entstehen die Zeichen der Herzschwäche (Herzinsuffizienz), wie z.B. leichte Ermüdbarkeit, Luftnot und Wassereinlagerungen. Es gibt viele Ursachen für das Absterben von Herzmuskelgewebe: am häufigsten sind Herzinfarkte (also Durchblutungstörungen des Herzens mit Vernarbung des Gewebes) und Bluthochdruck; seltener liegen Entzündungen, angeborene oder spontan auftretende Erkrankungen der Herzmuskelzellen, Tumoren oder andere infiltrative Erkrankungen zugrunde. Wenn es zum Untergang von Herzmuskelgewebe gekommen ist, vergrößern sich die Herzhöhlen, weil das verbleibende Gewebe dem von innen - vom Blut - ausgelösten Druck nicht standhalten kann. Dies kann soweit gehen, dass sogar die Klappen zwischen Vorhöfen und Ventrikel, obwohl im Prinzip gesund, auseinandergezogen werden und nicht mehr richtig schließen. Jetzt kann das Blut bei jedem Herzschlag in die falsche Richtung, nämlich zurück in den Vorhof, fließen, was die Symptome der Herzschwäche noch verstärkt. Die operative Therapie der Herzschwäche richtet sich nach dem Ausmaß von abgestorbenem Herzmuskel und der Ursache dafür. Unbedingt zu beachten ist, dass Durchblutungsstörungen mittels Bypasschirurgie behoben werden, um noch lebenden Herzmuskel zu retten. Evtl. bestehende Klappenfehler müssen korrigiert werden.

Resynchronisation

Der Herzschlag wird durch einen elektrischen Impuls, der vom rechten Vorhof ausgeht, ausgelöst. Die Ausbreitung des Stroms im Herzmuskel kann man im EKG beobachten. Eine Vergrößerung des Herzens, oft in Verbindung mit Narben durch frühere Herzinfarkte, führt bei vielen Patienten dazu, dass sich der Strom nicht mehr gleichmäßig im Herzmuskel ausbreitet. Dadurch kommt es zu einem unkoordinierten Ablauf des Herzschlags, was die Herzschwäche noch verschlimmert. Durch Implantation von Schrittmachern in der rechten wie linken Herzkammer kann ein koordinierter Herzschlag wieder hergestellt werden. Dies erleichtert die Erholung nach einer Herzoperation und mindert die Symptome der Herzschwäche auch langfristig.

Reparatur eines linksventrikulären Aneurysmas

Nach ausgedehnten Herzinfarkten entstehen große Narben im Herzmuskel, die zur Aussackung (Aneurysma) der Herzwand führen können. Neben der damit einhergehenden Herzschwäche bilden sich außerdem oft Blutgerinnsel (Thromben) im Aneurysma, die z.B. zu Schlaganfällen führen können, oder das Narbengewebe kann Ausgangsort für Herzrhythmusstörungen sein. Die Überdehnung der Herzmuskelfasern durch das Aneurysma führt dazu, dass auch angrenzende Bezirke des Herzmuskels, die noch leben, nicht mehr normal funktionieren, so dass die Herzkammer nach und nach immer größer und weniger leistungsfähig wird.

1595_1994_3_mSeit den Anfängen der Herzchirurgie sind immer wieder Versuche unternommen worden, die lebensbedrohlichen Konsequenzen eines Herzwandaneurysma durch chirurgische Eingriffe abzuwenden. In den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts setzen sich Verfahren durch, die zu einer nahezu geometrischen Rekonstruktion der Herzhöhle führen. In der Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie des UK S-H in Lübeck wird vorwiegend die Methode nach Cooley (Endoaneurysmorrhaphie) eingesetzt. Dabei wird das Herzwandaneurysma zunächst eröffnet.

 

1595_1995_3_mAnschließend wird ein Flicken in die Herzhöhle an der Grenze von gesundem zu vernarbtem Herzmuskel eingenäht.

 

1595_1996_3_mDieser Zugang erlaubt - im Gegensatz zu älteren Methoden - die Behandlung auch der Vernarbungen an der Herzscheidewand. Anschließend wird das vernarbte Gewebe überhalb des Flickens verschlossen.

 

Die Operation kann - bei Unterstützung durch die Herzlungenmaschine - am schlagenden Herzen durchgeführt werden. In der Regel wird zusätzlich eine Bypassversorgung der Herzkranzgefäße notwendig sein, um eine optimale Durchblutung des noch lebenden Herzmuskels zu gewährleisten. Oft liegt gleichzeitig auch eine Undichtigkeit der Mitralklappe vor, so dass in einigen Fällen eine Rekonstruktion oder ein Ersatz der Mitralklappe durchgeführt werden muss. Die Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie des UK S-H in Lübeck verfügt über eine der größten Erfahrungen mit dieser Technik. Die Ergebnisse sind - bei akzeptablem Operationsrisiko - gut: die überwiegende Mehrzahl der Patienten erlebte langfristig eine deutliche Besserung der Beschwerden nach Endoaneurysmorrhaphie. Die Ergebnisse sind im Detail in folgendem Aufsatz publiziert worden: Bartels C. Mittelfristige klinische Ergebnisse nach Endoaneurysmorrhaphie bei linksventrikulären Aneurysmen. Z Kardiol. 2000;89:754-760