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Herzklappenchirurgie

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Die Aortenklappe
Die Mitralklappe
Die Trikuspidalklappe
Die Pulmonalklappe

Die Aortenklappe

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Anatomie / Physiologie / Pathologie

Die Aortenklappe wird gebildet aus drei kräftig gebauten Taschenklappen, welche am Aortenklappenannulus entspringen. Die Aortenwand buchtet sich kurz oberhalb der Anheftungsstelle der Taschenklappen zu den Sinus aortae Valsalvae aus. Hier entspringen die rechte und linke Koronararterie. Die den Sinus entsprechende von außen sichtbare Anschwellung der Aorta bezeichnet man als Bulbus aortae. An ihn schließt sich die Aorta ascendens an. Aus einer Erkrankung an der Aortenklappe kann sowohl eine Undichtigkeit (Insuffizienz) als auch eine Verengung (Stenose) oder eine Kombination von Insuffizienz und Stenose (kombiniertes Vitium) in unterschiedlicher Ausprägung resultieren.

 

Aortenklappenstenose

Die Aortenklappenstenose ist das häufigste Vitium in den industrialisierten Ländern. Sie kann als Verengung auf Höhe der Klappe bzw. der Segel selbst (valvuläre Stenose), oberhalb der Klappenebene (supravalvuläre Stenose, selten) oder auch unterhalb der Klappe (subvalvuläre Stenose) durch eine hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie oder selten durch eine Membran im linksventrikulären Ausflusstrakt auftreten. Auch eine Kombination kann vorkommen. Die häufigste Ursache der Aortenklappenstenose ist eine angeborene Klappenanomalie. Es können tri- oder im Jugendalter eher bikuspide Klappen (angeborene Kommissurenverschmelzung) ursächlich für eine sich später entwickelnde Fibrose und Kalzifizierung mit resultierender Stenose sein. Weitere Ursachen sind degenerativ-sklerotische Klappenveränderungen im Rahmen eines fortgeschrittenen Alterungsprozesses oder auch eine Hyperlipoproteinämie. Rheumatoide Erkrankungen oder rheumatisches Fieber sind ebenfalls Ursachen für eine Aortenklappenverkalkung. Symptome: Die Erkrankung kann lange Zeit asymptomatisch verlaufen. Treten Symptome auf, liegt meist bereits eine höhergradige Stenose vor. Die Patienten sind häufig blass, klagen über Schwindel und Synkopen. Zudem können Angina-pectoris-Beschwerden (durch Koronarinsuffizienz), Luftnot, Leistungsminderung, Palpitationen (Herzrhythmusstörungen), schlimmstenfalls ein plötzlicher Herztod auftreten.

Aortenklappeninsuffizienz

Es handelt sich bei der Aortenklappeninsuffizienz um ein Undichtigkeit mit diastolischem Blutrückfluss in den linken Ventrikel. Man findet sie nach Aortenklappenerkrankung oder auch Erkrankung der Aortenwurzel mit Dilatation des Klappenrings. Der Rückfluss kann zentral oder exzentrisch durch die Klappe selbst erfolgen, aber auch in seltenen Fällen duch ein paravalvuläres Leck, einen Kanal oder ein rupturiertes Sinus Valvsalva-Aneurysma. Ursachen der Aortenklappeninsuffizienz können rheumatische Erkrankungen, rheumatisches Fieber, bakterielle Endokarditis, kongenitale Vitien (wie die Anlage einer bikuspiden Aortenklappe) oder eine Aortenwurzeldilatation sein. Seltenere Ursachen sind Lupus erythematodes, Lues, zystische Medianekrose (zum Beispiel beim Marfan-Syndrom), M. Bechterew oder Traumen. Eine akut auftretende Insuffizienz kann bei einer akuten Aortendissektion vorliegen. Symptome: Bei leichtgradiger Aortenklappeninsuffizienz liegen meist keine Symptome vor. Folgen der Volumenbelastung des linken Ventrikels durch den diastolischen Rückfluss können Dyspnoe, Leistungsminderung oder auch Angina-pectoris-Symptome sein.

Indikationen zum Aortenklappenersatz

Aortenklappenstenose

Bei Symptomatik mit Angina pectoris, Synkope, Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III oder IV (Auftreten meist ab einem Druckgradienten von ca. 50mmHg und einer Klappenöffnungsfläche von < 1cm²) oder Zeichen einer progredienten linksventrikulären Verschlechterung ist die Indikation zum Aortenklappenersatz gegeben.

Aortenklappeninsuffizienz

Ein sofortiger notfalllmäßiger Aortenklappenersatz ist bei akuter Aortenklappeninsuffizienz (zum Beispiel bedingt durch Segelaus- oder abriss bei Endokarditis) gegeben. Bei chronischem Verlauf besteht bei einer mittel- bis höhergradigen Insuffizienz unter Beachtung der Symptomatik (Luftnot) und der Größe bzw. Größenzunahme der Dimension der linken Herzkammer sowie der linksventrikulären systolischen Funktion die Indikation zum Ersatz.

Operationsverfahren

Rekonstruktion

Rekonstruktionen der Aortenklappe können insbesondere bei insuffizienten Aortenklappen sowohl bei tri- als auch bei bikuspiden Aortenklappen durchgeführt werden, jedoch nur in etwa 1% der Fälle. Undichte Klappen werden durch Abtragen oder Raffen überschüssigen Gewebes wiederhergestellt. Besteht zusätzlich eine Erweiterung (Dilatation, Aneurysma) der aufsteigenden Hauptschlagader (Aorta ascendens), kann ein Rekonstruktionsverfahren nach Yacoub oder David durchgeführt werden. Die Langzeitergebnisse der Rekonstruktion sind nach bisherigem Stand schwer vorherzusagen, die Wahrscheinlichkeit, dass eine erneute Operation erfolgen muss, liegt schätzungsweise bei 5-10% nach 5 und 10% nach 10 Jahren.

Ersatz der Aortenklappe mittels biologischer Prothese

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Biologische Prothesen werden in solche mit Gerüst und in gerüstfreie ("stentless") eingeteilt. Derzeit noch häufiger implantiert werden die auf einem Metall- oder Kunststoffrahmen aufgezogenen Bioprothesen. Die Segel dieser Prothese bestehen aus Schweineaortenklappensegeln oder auch Schweineperikard.

Die gerüstfreien Bioprothesen wurden in den letzten Jahren entwickelt mit der Option einer besseren Hämodynamik und einer möglichen längeren Haltbarkeit.

Derzeit kann noch nicht mit endgültiger Sicherheit bestätigt werden, ob die "Stentless"-Prothese vorteilhafter bezüglich des Langzeitverhaltens ist.

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Der Nachteil der herkömmlichen gestenteten biologischen Prothese liegt in der durch strukturelles Klappenversagen begrenzten Haltbarkeit, die altersabhängig unterschiedlich ausgeprägt ist. So ist die Dauerhaftigkeit der Prothese bei älteren Patienten über 65 Jahren deutlich länger als bei jüngeren Patienten. Der Vorteil dieses Prothesentyps besteht darin, dass eine Therapie mit einem gerinnungshemmenden Medikament in der Regel nur für eine kurze Zeit nach der Operation erforderlich ist (im Gegensatz zur mechanischen Klappenprothese).

Ersatz der Aortenklappe mittels mechanischer Prothese

Derzeit gängige mechanische Prothesentypen sind die einflügelige Kippscheibenprothese sowie Doppelflügelklappen. Der langen bzw. dauerhaften Haltbarkeit als Vorteil steht der Nachteil der Notwendigkeit der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (z. B. Marcumar) gegenüber. Diese müssen eingenommen werden, da das Risiko thromboembolischer Komplikationen besteht. Die Therapie mit Gerinnungshemmern muss regelmäßig durch Kontrolle der Gerinnungsparameter (INR-Wert, früher Quickwert)

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überwacht werden, um das Risiko des Auftretens von Blutungskomplikationen unter zu hoher Gerinnungshemmung einerseits und das Risiko des Auftretens von Gerinnseln unter zu niedriger Gerinnungshemmung andererseits möglichst gering zu halten. Die Überwachung der gerinnungshemmenden Therapie übernimmt in der Regel der Hausarzt, sie kann aber auch nach Absprache mit dem Hausarzt durch den Patienten mittels eines Gerinnungsmonitors selbst erfolgen. 

 

Ross-Operation

Hier erhalten Sie mehr Informationen zur Ross-Operation.

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Die Mitralklappe 

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Anatomie/Physiologie/Pathologie

Die Mitralklappe ist zweizipfelig (bikuspid) angelegt, ihr Name entstammt der Ähnlichkeit der Mitra (Bischofsmütze). Die Segel sind anterior (aortal) und posterior (mural) gelegen. Sie sind eingeteilt in 3 Segmente (ausgehend von der anterolateralen zur posteromedialen Kommissur) in A1-A3 für das anteriore und P1-P3 für das posteriore Segel. Als funktionelle Einheit gehört zur Mitralklappe neben den beiden Segeln der flexible Mitralannulus (Klappenring) sowie der Klappenhalteapparat (anteriorer und posteriorer Papillarmuskel, Chordenapparat, Ventrikelwand als Papillarmuskelansatz). Während der Diastole öffnet sich die Klappe, während der Systole schließt die Klappe kompetent (Berührung des vorderen und hinteren Segels mit ausreichender Koaptationsfläche). Erleichtert wird die Koaptation durch die Kontraktion des beweglichen Annulus. Aus einer Erkrankung an der Mitralklappe kann sowohl eine Undichtigkeit (Insuffizienz) als auch eine Verengung (Stenose) oder eine Kombination von Insuffizienz und Stenose (kombiniertes Vitium) in unterschiedlicher Ausprägung resultieren.

Mitralklappenstenose

Bei der Mitralklappenstenose kommt es zu einer Einengung der Öffnungsfläche. Die häufigste Ursache ist das rheumatische Fieber mit seinen Spätfolgen, die sich an der Klappe als Verkalkung bzw. Vernarbung demarkieren. Sowohl Segel als auch Anteile des Halteapparates sind hierbei verdickt. Das rheumatische Mitralklappenvitium hat in Deutschland mittlerweile an Häufigkeit abgenommen. Weitere Ursachen sind degenerativer Genese (zum Beispiel myxomatöse Degeneration). Symptome: Häufig treten unter Ruhebedingungen oder leichter Belastung gar keine Beschwerden auf. Führendes Symptom der Erkrankung ist insbesondere nächtliche Luftnot oder Angina pectoris bei Belastung, auch Palpitationen (Herzrhythmusstörungen, Vorhofflimmern) und rasche Ermüdbarkeit können auftreten.

Mitralklappeninsuffizienz

Es handelt sich bei der Mitralklappeninsuffizienz um eine Schlussunfähigkeit mit Blutrückfluss in den linken Vorhof. Bei der akuten Mitralklappeninsuffizienz handelt es sich meist um einen Aus- oder Abriss der Chordae bei Herzinfarkt oder Entzündung (Endokarditis). Zugrundeliegen kann bei der chronischen Insuffizienz eine ischämische Ursache (Papillarmuskelinsuffizienz, Wandbewegungsstörungen der linken Herzkammer) oder auch eine Entzündung der Klappe. Symptome: Bei der akuten Mitralklappeninsuffizienz tritt eine akute Luftnot (akutes Lungenödem) auf, bei der chronischen Mitralklappeninsuffizienz besteht hingegen oft über Jahre eine Beschwerdefreiheit, bei Auftreten von Symptomen handelt es sich um Flüssigkeitsansammlungen, Luftnot, mangelnde Belastbarkeit, Gewichtsverlust und/oder Herzinsuffizienz.

Indikationen zum Mitralklappenersatz

Mitralklappenstenose

Die Indikation wird unter anderem anhand des Druckgradienten (von ca. 10mmHg) und dem klinischen Beschwerdebild (Luftnot bei geringgradiger Belastung, rezidivierende Dekompensationen) gestellt. Zudem besteht die Indikation zur Operation, wenn z. B. ein Vorhofmyxom, ein Gerinnsel im linken Vorhof und stattgehabte Embolien vorliegen. Ein erhöhtes Risiko für den Mitralklappenersatz liegt in folgenden Fällen vor: pulmonaler Hypertonus, deutlich eingeschränkte linksventrikuläre oder Lungenfunktion.

Mitralklappeninsuffizienz

Ein sofortiger Mitralklappenersatz ist bei akuter Mitralklappeninsuffizienz (zum Beispiel bedingt durch Sehnenfadenabriss) gegeben. Bei chronischem Verlauf ist die Indikationsstellung zur Operation bei einer höhergradigen Insuffizienz, bei Luftnot auf niedrigem Belastungsniveau (NYHA Stadium III) gegeben. Wenn keine Symptome vorliegen, ist eine Operation anzuraten, wenn die Auswurffraktion des linken Ventrikels (EF) unter 60% oder der endsystolische Durchmesser des linken Ventrikels über 45mm liegt.

Operationsverfahren

Rekonstruktion

Die verschiedenen rekonstruktiven Verfahren sind in folgendem Poster aufgeführt. (Zum Vergrößern auf das Bild klicken!)

1595_1992_3_gOb eine Mitralklappe rekonstruiert werden kann, ist von den anatomisch-pathologischen Gegebenheiten abhängig. Liegen hochgradige Verkalkungen im Bereich der Klappensegel oder des Klappenringes vor, so ist die Möglichkeit der Rekonstruktion eingeschränkt. Es sind zahlreiche rekonstruktive Verfahren entwickelt worden. Als Standardtechnik gilt heutzutage bei erweitertem Klappenring die Implantation eines Prothesenringes, den es in verschiedenen Ausführungen gibt (starr oder flexibel), ferner kann eine "Ringrekonstruktion" mittels Raffnähten hergestellt werden: Kommissurenraffnähte nach Wooler, nach Kay, nach Reed, etc. Ein Prolaps des posterioren Segels kann durch eine sogenannte Quadrantenresektion (nach Carpentier) mit zusätzlicher Fixierung durch einen Halbring rekonstruiert werden. Bei einem Sehnenfadenabriss kann eine Sehnenfadentransposition oder ein Ersatz mittels PTFE-Faden erfolgen. Verlängerte (elongierte) Sehenfäden können gekürzt werden, abgerissene Papillarmuskeln wieder vernäht werden.

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Das Risiko der Operation liegt bei der Rekonstruktion bei kreislaufstabilen Verhältnissen des Patienten bei 1-2%. Die Wahrscheinlichkeit der erneuten Operation innerhalb der ersten fünf Jahre ist niedrig, die 80%ige Freiheit einer Nachoperation einer rekonstruierten Mitralklappe liegt bei 12-13 Jahren und damit über der Haltbarkeit einer Bioprothese.

 

Ersatz der Mitralklappe mittels biologischer oder mechanischer Prothese

Ist die Mitralklappe derart zerstört, dass eine Rekonstruktion nicht möglich ist, kann eine biologische oder mechanische Prothese als Ersatz implantiert werden. Das Operationsrisiko liegt bei Ersatz der Mitralklappe durch eine Prothese bei etwa 1-3% in Abhängigkeit von erschwerenden Begleiterkrankungen. Der Vorteil der biologischen Prothese liegt in der fehlenden Notwendigkeit der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente, der Nachteil besteht in der limitierten Haltbarkeit der Prothese, die aufgrund degenerativer Veränderungen altersabhängig bei etwa 6-10 Jahren liegt. Die Laufzeit der Prothese ist in Mitralposition im Vergleich zur Aortenposition verkürzt. Derzeit gängige mechanische Prothesentypen sind die einflügelige Kippscheibenprothese sowie Doppelflügelklappen. Der langen bzw. dauerhaften Haltbarkeit als Vorteil steht der Nachteil der Notwendigkeit der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (z. B. Marcumar) gegenüber. Diese müssen eingenommen werden, da beim Mitralklappenersatz im Vergleich zum Aortenklappenersatz ein noch weitaus höheres Risiko thromboembolischer Komplikationen besteht.

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Die Trikuspidalklappe

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Anatomie / Physiologie / Pathologie

Die Trikuspidalklappe ist dreizipfelig (trikuspid) angelegt: anteriores (größtes Segel), posteriores (kleinstes Segel) und septales Segel (fixiert am Herzskelett).

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz kommt es zu einer Einengung der Öffnungsfläche. Eine primäre Trikuspidalklappeninsuffizienz tritt bei Endokarditis, nicht selten bei Drogenabhängigen, auf. Die häufigste Ursache jedoch ist meist nicht primärer, sondern sekundärer Genese, das heißt bestehend aufgrund einer Ringerweiterung bei Mitralklappenerkrankung oder Linksherzversagen. Symptome: Häufig treten unter Ruhebedingungen oder leichter Belastung gar keine Beschwerden auf. Wenn Symptome auftreten, sind dies folgende: Luftnot, Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme, Aszites).

Trikuspidalklappenstenose

Eine Stenose (Verengung der Klappenöffnungsfläche) tritt bei der Trikuspidalklappe selten und fast nie isoliert auf, sie ist fast immer rheumatischer Genese. Meist geht sie mit einer Mitralklappenerkrankung einher. Bei den pathologischen Veränderungen handelt es sich um Verschmelzung und/oder Verkürzung der Sehnenfäden sowie Verschmelzung der Segelränder. Seltene Ursachen für Trikuspidalklappenstenosen sind das Karzinoid-Syndrom sowie angeborene Verengungen des Klappenapparates. Symptome: Führendes Symptom ist Luftnot.

Indikationen zum Trikuspidalklappenersatz

Trikuspidalklappenstenose

Symptome des Schweregrades NYHA III oder IV

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Rückfluss über die Trikuspidalklappe mittels prä- oder intraoperativer Echokardiographie, mehrfach positive Blutkulturen mit echokardiographischem Hinweis auf Vegetationen im Bereich der Trikuspidalklappe (in Verbindung mit Rechtsherzversagen oder erfolgloser Antibiotikatherapie im Rahmen eines infektiösen Geschehens), geringer Rückfluss über die Tricuspidalklappe infolge von Mitral- oder Aortenklappenerkrankungen, die einer chirurgischen Therapie bedürfen.

Operationsverfahren

Die Trikuspidalklappenrekonstruktion kann durchgeführt werden als offene Kommissurotomie der Trikuspidalklappe, ein Ersatz der Klappe kann mittels mechanischer oder biologischer Prothese erfolgen. Auch Rekonstruktionen sind mit oder ohne Semiprothese machbar (DeVega-Plastik). Die Operationssterblichkeit liegt bei etwa 5-10%, u. U. höher (je nach Schwere der Erkrankung).

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Die Pulmonalklappe

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Anatomie / Physiologie / Pathologie

Die Pulmonalklappe befindet sich zwischen rechter Kammer und Lungenschlagader. Sie ist eine Taschenklappe, besteht meist aus drei Bindegewebstaschen, die vom Blutstrom aus dem rechten Herzen geöffnet und vom rückfließenden Blut geschlossen werden.

Pulmonalklappenstenose

Eine isolierte Pulmonalstenose kommt in einer Häufigkeit von 8-10% aller kardiovaskulären Fehlbildungen vor. Es wird zwischen der valvulären, supravalvulären und subvalvulären Form unterschieden. Bei der häufigsten Form, der isolierten valvulären Stenose, sind die Pulmonalklappenkommissuren in unterschiedlicher Ausprägung miteinander verschmolzen, wodurch die Öffnungsfläche verkleinert ist; in etwa 20% der Fälle ist die Pulmonalklappe bikuspid angelegt. Eine ausgeprägte rechtsventrikuläre Hypertrophie kann durch verdickte Muskelbündel zu einer zusätzlichen Einengung des subvalvulären Ausflusstraktes führen (Infundibulumstenose). Isolierte subvalvuläre Stenosen sind sehr selten und entstehen durch Hypertrophie septaler und parietaler Muskelbündel im Infundibulum. Supravalvuläre Stenosen (oberhalb der Klappenebene) sind als isolierte Anomalie eine Seltenheit. Sie werden häufig bei anderen Fehlbildungen (Fallotsche Tetralogie, Pulmonalatresie) beobachtet.

Pulmonalklappeninsuffizienz

Die Insuffizienz der Pulmonalklappe ist meist angeboren, z.B. im Sinne einer Agenesie der Pulmonalklappe. Häufiger ist sie Folge korrigierender Eingriffe bei angeborenen Herzfehlern wie der Fallot'schen Tetralogie.

Häufig bestehen lange Zeit keine Symptome. Luftnot, Ödeme und Aszites als Flüssigkeitsansammlungen sind erst bei manifester Fehlfunktion der rechten Herzkammer zu erwarten.

Indikationen zum Pulmonalklappenersatz

Im Vergleich zu den Klappenfehlern des linken Herzens liegen wenig kontrollierte Daten vor, die eine exakte prognostische Abschätzung erlauben. Die Entscheidung zur Operation muss berücksichtigen, dass der Patient möglichst der Korrektur zugeführt wird, wenn die Pumpleistung der rechten Herzkammer eingeschränkt ist, jedoch noch keine erheblichen Organschäden (Leber, Niere) aufgetreten sind. Ist dies der Fall, ist perioperativ mit einem erhöhten Morbiditäts- und Letalitätsrisiko zu rechnen.

Operationsverfahren

Für den Ersatz der Pulmonalklappe stehen die üblichen biologischen und mechanischen Prothesen zur Verfügung. Beim jungen oder jugendlichen Patienten weist der Ersatz mit einem pulmonalen Homograft langfristig die beste Funktion auf (siehe auch Ross-Operation).

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