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Die konventionelle chirurgische Therapie der akuten Dissektion der Aorta ascendens (Typ A) und des chronischen Aortenwurzelaneurysmas, insbesondere beim Marfan-Syndrom, beinhaltet den Ersatz der Aortenwurzel mit einer Dacronprothese kombiniert mit dem Ersatz der Aortenklappe durch ein Kunststoffventil (Conduit, Bentall-Operation). Die Nachteile dieser Operation bestehen in dem Risiko thromboembolischer Komplikationen, der Gefahr von Blutungen durch die lebenslang notwendige Antikoagulantientherapie, der eingeschränkten Hämodynamik der Kunstklappe, des paravalvulären Lecks (Gesamtrisiko ca. 5% pro Patient und Jahr) und der psychischen Belastung durch mögliche Prothesengeräusche. Bei den meisten Patienten mit den oben beschriebenen Krankheitsbildern sind die Aortenklappensegel nicht oder wenig pathologisch verändert. Somit ist häufig die Möglichkeit gegeben, die Aortenwurzel unter Erhalt der Klappensegel zu rekonstruieren. Zu diesem Zweck sind zwei unterschiedliche Operationstechniken entwickelt worden, die erst in jüngster Zeit in mehreren Zentren angewandt werden: Es handelt sich um die Techniken nach Yacoub und David.
Die mobilisierte Aortenklappe wird nach Exzision des Sinusgewebes in ein Dacronrohr implantiert. Die Aortenklappensegel bleiben erhalten.
Abbildung 1: David-Verfahren
Die Sinus aortae werden durch die kronenförmig zugeschnittene Dacronvelourprothese ersetzt, so dass das funktionelle Zusammenspiel zwischen Aortenwurzel und Aortenklappensegel im Gegensatz zum Verfahren nach David nicht gestört wird. Inwieweit und ob dieses eine Auswirkung auf Langzeitergebnisse hat, ist bislang unklar.
Abbildung 2: Yacoub
Die Operationsindikation ist für das chronische Aortenwurzelaneurysma bei einem Durchmesser von mehr als 5 cm gegeben, beim Marfan-Syndrom schon bei kleineren Durchmessern in Abhängigkeit von einer vorhandenen Aortenklappeninsuffizienz und einer positiven Familienanamnese und bei akuten Aortendissektionen Typ A.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die neuartigen aortenklappenerhaltenden Operationsverfahren mit guten Ergebnissen auch bei Notfalleingriffen (Typ A-Dissektion) durchgeführt werden können. Von ausschlaggebender Bedeutung für den Ausgang des Eingriffes bei Patienten mit akuter Typ A-Aortendissektion sind stabile Kreislaufverhältnisse vor der Operation. Hierfür ist häufig die unverzügliche Einweisung bei ersten Anzeichen für eine akute Dissektion der Aorta ascendens in ein Zentrum mit Herzchirurgie und entsprechender Erfahrung schicksalhaft. Generell liegen die Vorteile der neuartigen klappenerhaltenden Operationstechniken in der niedrigen Komplikationsrate im mittel- und langfristigen Verlauf, der physiologischen Funktion der Aortenklappe, der fehlenden Notwendigkeit der oralen Antikoagulantientherapie und der fehlenden Geräuschentwicklung. Die günstigen Ergebnisse unterstützen die operative Strategie der Autoren, rekonstruktiven Operationen dem konventionellen Verfahren mit einem klappentragenden Conduit, sofern dieses möglich und technisch sicher durchführbar ist, vorzuziehen.
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