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MAZE-Operation

Die chirurgische Behandlung des Vorhofflimmerns

Vor und nach der operativen Behandlung werden Sie in unserer Herzchirurgischen Ambulanz betreut.

Ärztlicher Ansprechpartner der herzchirurgisch-rhythmologischen Ambulanz

PD Dr. Boris Nasseri
Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie
Oberarzt
Telefon Lübeck: 0451 500-42314 | Fax: -42304

  

Was heißt MAZE?

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„Maze“ ist englisch und heißt "Irrgarten" oder "Labyrinth". Bei der Cox-Maze-Operation wird hierdurch das Prinzip beschrieben, unkoordinierte Erregungsabläufe am Herzen in ein durch chirurgische Eingriffe entstandenes Narbenlabyrinth zu leiten. Auf diese Weise wird ein gerichteter und koordinierter Erregungsablauf durch den originären Pulsgeber des Herzens (Sinusknoten) ermöglicht.

 

Historischer Rückblick

Erstmals wurde 1987 die sog. Cox-MAZE -Operation durch den Herzchirurgen James L. Cox beschrieben, welche inzwischen als MAZE III-Operation nach weiteren Modifikationen durchgeführt wird. Bei diesem Verfahren werden im linken und rechten Vorhof Schnittführungen durchgeführt, die nach dem Wiedervernähen dieser Schnitte zur Isolierung einzelner Herzabschnitte führen und so die unkoordinierten Erregungen in bestimmte Bahnen lenken, ähnlich einem Irrgarten. Neben diesem Verfahren wurde 1996 erstmalig die Hochfrequenzablation in der Herzchirurgie eingeführt. Bei ihr werden die chirurgischen Schnitte durch Verödungslinien ("Ablationslinien") ersetzt. Die Verödung kann durch unterschiedlichste Verfahren erzielt werden. Neben der Hochfrequenzablation stehen zudem die Mikrowellenablation, die Kälteablationen (= Kryoablation) und die hochfrequente Ultraschallablation zur Verfügung.

Ergänzend zur herzchirurgischen Behandlung des Vorhofflimmerns besteht die Möglichkeit, isoliertes Vorhofflimmern mittels Kathetertechniken über ein Leistengefäß durchzuführen. Diese Technik wird von einigen kardiologischen Zentren angeboten.

Was ist Vorhofflimmern?

Vorhofflimmern ist eine Form von Herzrhythmusstörung. Etwa 0,4 bis 2 % der Bevölkerung sind betroffen. In westlichen Ländern leiden 5 bis 10 % aller Menschen im Alter über 65 Jahre an dieser Herzrhythmusstörung mit zunehmender Häufigkeit im höheren Lebensalter, in der Altersgruppe der über Achtzigjährigen tritt Vorhofflimmern zwischen 20-30% auf.

Das Herz besteht aus vier Hohlräumen: 2 oben gelegene kleine Herzhöhlen, die Herzvorhöfe, lateinisch „atria“, und zwei große unten gelegene Herzkammern, die sogenannten Ventrikel. Der normale Erregungs- und Kontraktionsablauf des Herzens kann in vier unterschiedliche Abschnitte eingeteilt werden. Im ersten Abschnitt ruht das Herz und das Blut fließt in das Herz und füllt alle vier Herzkammern. Im zweiten Abschnitt ziehen sich dann beide Herzvorhöfe nach elektrischer Impulsgabe durch den Sinusknoten zusammen und pumpen das Blut in beide großen Herzkammern. Nach einer kurzen Pause ziehen sich dann die großen Herzkammern zusammen um das Blut in den Lungenkreislauf und in den Körperkreislauf zu pumpen.

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Bei einem normalen Herzzyklus findet eine Übertragung der einzelnen Kontraktionen in einem 1:1 Rhythmus statt, d. h. nach jeder Vorhofkontraktion folgt eine Ventrikelkontraktion. Durch diese exakt abgestimmte Synchronität erreicht das Herz seine größte Effizienz.

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Beim Vorhofflimmern übernehmen mehrere, vom originären Pulsgeber, dem Sinusknoten, unabhängige Zentren die Impulsgabe unkoordiniert und ungerichtet. Diese Zentren liegen entweder in den Lungenvenen des linken Vorhofs oder aber zusätzlich in der freien Muskulatur der Vorhöfe. Die Folge der vermehren Erregungen ist ein Flimmern der Vorhöfe, welches man mit kleinsten, sehr schnellen Zuckungen des Herzmuskels beschreiben kann. Dieses Flimmern stellt eine mechanische Inaktivität der Vorhöfe dar, so dass das Blut aufgrund der feinschlägigen Muskelzuckungen nur ungenügend in die großen Herzkammern weitergeleitet werden kann.

Da die Flimmeraktivität der Vorhöfe mit einer sehr hohen Frequenz stattfindet, werden diese Flimmerfrequenzen nur gelegentlich auf die großen Herzkammern weitergeleitet. Es entwickelt sich ein unregelmäßiger und teilweise hoher Puls. Dieses Phänomen wird als Arrhythmie bezeichnet. Diese Arrhythmie kann langsam (Bradyarrhythmie), normal schnell (normfrequente Arrhythmie) oder schnell sein (Tachyarrhythmie).

Merke ich Vorhofflimmern?

Oftmals ist Vorhofflimmern mit Symptomen vergesellschaftet wie: Herzrasen oder -stolpern (Palpitationen), Schwindel, Ohnmacht (Synkope), typischer Brustschmerz (Angina pectoris), Luftnot (Dyspnoe) oder Abnahme der körperlichen Belastbarkeit. Hierbei handelt es sich um „symptomatisches“ Vorhofflimmern.

Vorhofflimmern kann jedoch auch keinerlei Beschwerden bereiten und nur zufällig im EKG diagnostiziert oder erst durch das Auftreten von Komplikationen bemerkt werden. In diesem Falle spricht man vom „asymptomatischen“ Vorhofflimmern.

Was ist die Ursache für Vorhofflimmern?

 Neben Ursachen, die das Herz selbst nicht betreffen, wie z.B. Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) oder Störungen im Salzhaushalt (Elektrolytstörungen), liegen meist herzbedingte Ursachen zugrunde. In erster Linie sind hier Erkrankungen der Mitralklappe (sie liegt zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer), sowie Bluthochdruckerkrankungen zu nennen. Aber auch bei der koronaren Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, weiteren Herzklappenfehlern, Lungenembolie und anderen Herzmuskelerkrankungen (z.B. dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie) kann Vorhofflimmern auftreten.

Ist Vorhofflimmern gefährlich?

1595_4256_3_mJA! Vorhofflimmern muss behandelt werden. Durch die mechanische Inaktivität der Vorhöfe besteht die Gefahr, dass sich in den Vorhöfen Blutgerinnsel bilden, die zu sog. thrombembolischen Komplikationen führen können. Diese bergen die Gefahr eines Verschlusses von Blutgefäßen. Am gefürchtetsten ist hierbei der Verschluss eines Hirngefäßes durch solch ein Blutgerinnsel, also ein Schlaganfall. Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist die Gefahr einer solchen schwerwiegenden Komplikation im Vergleich zu gesunden Menschen um das 5-fache erhöht.

Deshalb müssen alle Patienten mit Vorhofflimmern neben einer eventuell erforderlichen medikamentösen Herzfrequenzkontrolle ein gerinnungshemmendes Medikament einnehmen. Durch diese Medikamente wird das Blut „ungerinnbarer“ gemacht, d.h. die Gefahr der Blutgerinnselbildung in den Herzvorhöfen wird verringert. Hierbei reicht Acetylsalicylsäure (ASS) nur bei einigen ausgewählten Patienten aus und es ist die Einnahme von sog. Kumarinderivaten (zum Beispiel Marcumar® oder Falithrom®) zur effektiven Gerinnungshemmung erforderlich.

Besteht das Vorhofflimmern mit einem hohen Puls über einen sehr langen Zeitraum, besteht die Gefahr der chronischen Herzmuskelermüdung, hierbei spricht man von einer „Herzinsuffizienz“. Hierbei verliert das Herz die Fähigkeit, das Blut effizient durch den Körper zu pumpen.

Da die mechanische Inaktivität der Vorhöfe zudem die Gesamtleistung des Herzens um etwa 20% mindert, kann die reduzierte Pumpfunktion des Herzens bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz zusätzlich so eingeschränkt werden, dass wichtige Organe nicht ausreichend durchblutet werden.

Gibt es unterschiedliche Formen des Vorhofflimmerns?

Man unterscheidet vier Formen des Vorhofflimmerns:

  1. paroxysmales Vorhofflimmern
    Ein normaler Sinusrhythmus stellt sich spontan innerhalb von 48 Stunden nach erstem Auftreten wieder ein.
  2. persistierendes Vorhofflimmern
    Ein normaler Sinusrhythmus stellt sich nicht spontan sondern erst nach einer Dauer von 7 Tagen ein oder aber durch Verabreichung bestimmter Medikamente oder eine Kardioversion ("elektrischer Schock").
  3. lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern
    Das Vorhofflimmern besteht durchgehend länger als ein Jahr und springt nicht mehr spontan in einen Sinusrhythmus um.
  4. permanentes Vorhofflimmern
    Medikamente oder eine elektrische Kardioversion sind erfolglos. Auch eine Ablationstherapie ist ohne Erfolg.

Wie wird Vorhofflimmern chirurgisch therapiert?

Ziel der chirurgischen Therapie des Vorhofflimmerns ist eine Rhythmisierung des Patientenpulses, welche durch Wiederherstellung eines Sinusrhythmus erreicht wird.

Bei der klassischen Cox-Maze-Operation wird durch Schnitte im Bereich der Herzvorhöfe eine Narbenbildung provoziert, die die unkoordinierten Erregungsabläufe blockiert. Auf diese Weise wird ein gerichteter und koordinierter Erregungsablauf durch den originären Pulsgeber des Herzens (Sinusknoten) ermöglicht.

In jüngerer Zeit werden diese Narben nicht mehr durch „Messer und Schere“ erzeugt. Mit Hilfe moderner Verfahren kann durch Hitze, Kälte oder Ultraschall sehr viel gewebeschonender eine Narbe erzeugt werden. Diese Verfahren werden in der Regel zusätzlich zu einer schon geplanten Herzoperation angewandt.

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Bei einigen Patienten jedoch stellt das Vorhofflimmern die einzige Erkrankung dar, hierbei spricht man vom sogenannten „lone atrial fibrillation“. Bei dieser Form bestehen keine weiteren Herzerkrankungen, die Vorhofflimmern hervorrufen können. Jedoch kann auch ein schlecht eingestellter Bluthochdruck Vorhofflimmern hervorrufen. Bei diesen Patienten kann ebenso eine alleinige chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns durchgeführt werden („stand alone procedure“). Je nach Art und Dauer des Vorhofflimmerns (paroxysmal, persistierend, lang anhaltend persistierend) kann eine Operation in minimal invasiver Technik mit oder ohne Hinzunahme der Herzlungenmaschine am schlagenden oder nicht schlagenden Herzen durchgeführt werden.

Wann kommt für mich eine herzchirurgische Behandlung des Vorhofflimmerns in Frage?

Die Indikation für eine herzchirurgische Therapie des Vorhofflimmerns ist zu stellen, wenn durch Medikamente oder eine Kardioversion kein normaler Sinusrhythmus erzielt werden kann und der Patient in der Regel Symptome hinsichtlich des Vorhofflimmerns aufweist. Besteht bei einem geplanten herzchirurgischen Eingriff bereits Vorhofflimmern, kann dieses zusätzlich chirurgisch ohne wesentliche Zunahme des Operationsrisikos behandelt werden.

Welches herzchirurgische MAZE-Verfahren wird in der Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie in Lübeck durchgeführt?

Wir führen je nach Indikation die originale von Dr. Cox beschriebene Vorhofflimmer-Operation sowie weitere modifizierte Formen durch. Zu diesen gehören der Einsatz von Kälte (Kryoablation) und der Einsatz von intensiviertem hochfrequentem Ultraschall. Bei Einsatz der Kältetechnik findet die Operation unter Einsatz der Herzlungenmaschine statt; wird die sehr moderne Ultraschalltherapie eingesetzt, kann die Operation durch einen kleinen Schnitt in der rechten Brust am schlagenden Herzen erfolgen.

Pfeil_rechts_rot  Animation: Ablation von Vorhofflimmern mittels intensiviertem, hochfrequenten fokusierten Ultraschalls (HIFU-Technik) [mp4] (Freundliche Genehmigung durch St. Jude Medical, Deutschland)

Als einziges herzchirurgisches Zentrum in Norddeutschland bietet die Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck die alleinige chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns („stand alone procedure“) im Rahmen eines minimal invasiven Eingriffs am schlagenden Herzen oder unter Einsatz der Herzlungenmaschine in normaler oder sog. „Schlüsselloch-Technik“ an.

Die ursprüngliche chirurgische Technik zeigt zurzeit bei Patienten mit einem sehr lang bestrehenden Vorhofflimmern die höchste Erfolgsrate für das Einsetzen eines Sinusrhythmus. Sie hat zudem den Vorteil, dass Verkleinerungen der z. T. deutlich vergrößerten Vorhöfe durchgeführt werden können, was den Gesamterfolg (= Wiederherstellung eines Sinusrhythmus) zudem deutlich verbessert.

Bedeutet die MAZE-Behandlung ein zusätzliches Risiko bei der Operation?

Wird im Rahmen der Herzoperation eine zusätzliche MAZE-Behandlung durchgeführt, so verlängert sich die Gesamtoperationszeit. Da sich bei erfolgreicher Behandlung der Herzrhythmusstörung die Herzgesamtleistung verbessert und das Embolierisiko durch das Vorhofflimmern deutlich verringert wird, halten wir die verlängerte Operationszeit, die in der Regel sehr gut toleriert wird, für gerechtfertigt.

Was muss ich noch wissen?

Alle Patienten, bei denen in Lübeck eine Herzrhythmusoperation durchgeführt wird, werden in ein Verlaufs-kontrollprogramm aufgenommen. Hierzu wurde die herzchirurgisch-rhythmolgische Ambulanz eingerichtet, welche in Deutschland einzigartig ist. Das Kontrollprogramm wird anhand eines exakten Protokolls durchgeführt, welches die Erfolgsrate der Vorhofflimmer Operation deutlich verbessern kann. Im Rahmen dieses Untersuchungsprotokolls werden alle Patienten im ersten Jahr nach der Operation vierteljährlich in Bezug auf den Herzrhythmus, das allgemeine Wohlbefinden und die Herzleistung befragt. Im folgenden 2. und 3. Jahr nach Operation finden diese Nachuntersuchungen im halbjährlichen Abstand statt.

Von besonderem Interesse ist hierbei, wann sich ein normaler Sinusrhythmus eingestellt hat und wann die Vorhöfe ihre normale Funktion wieder aufnehmen. Dieses wird durch eine Herzultraschalluntersuchung erreicht. Weiterhin soll durch Anlage eines 24h Langzeit EKG eine Dokumentation des Herzrhythmus erreicht werden.

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Um jedoch eine kontinuierliche Überwachung des Herzrhythmus zu erreichen und um somit eine größtmögliche Sicherheit über den Behandlungserfolg zu bekommen, wird bei uns seit Sommer 2007 als weltweit 1. herzchirurgische Klinik ein kleines EKG Beobachtungsgerät in der Größe eines Kaugummistreifens (siehe Bild), ein sogenannter „event recorder“ eingesetzt.

 Dieser „event recorder“ wird entweder direkt während der Herzoperation oder aber ambulant durch lokale Betäubung durch einen kleinen Schnitt unter die Haut im Bereich des linken Brustkorbs implantiert.

1595_4258_3_mMit Hilfe dieses Gerätes wird der Herzrhythmus 24 Stunden am Tag über einen Zeitraum von bis zu 3,5 Jahren beobachtet. Sollte es zu einem Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach der Operation kommen, zeichnet der „event recorder“ diese Phasen auf. Diese Daten können dann mittels eines kleinen Magneten in der herzchirurgisch-rhythmologischen Ambulanz ausgelesen und ausgewertet werden. Durch diese kontinuierliche Beobachtung kann dem Patienten somit eine optimierte medikamentöse oder weitere invasive Behandlung angeboten werden. Um eine noch intensivere Patientenbetreuung durch die Klinik für Herzchirurgie anzubieten, können diese „event recorder“-Daten auch durch die Patienten selbst mittels Telemedizin, dem sogenannten „carelink System“, durch Übersendung der „event recorder“-Daten durch das Telefon jederzeit an die Klink für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie gesandt werden.

 

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Pfeil_rot_rechts_lang Presseartikel zum Thema

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