Pathologie/Symptome
Die Entwicklung arteriosklerotischer Veränderungen an der hirnversorgenden Schlagader (Arteria carotis interna, ACI) ist eine häufige Begleiterkrankung der koronaren Herzkrankheit. Typische Symptome der bedeutsamen Verengung der ACI sind:
"Mini-Schlaganfälle"
Sekundenblindheit
Schlaganfälle, die sich innerhalb 24 h vollständig zurückbilden (Transitorischer Ischämischer Anfall, TIA)
Schlaganfälle, die sich weitgehend zurückbilden
Schwindelanfälle
Schlaganfälle
Eine Operation mit Herzlungenmaschine (HLM) bei Vorliegen einer ACI-Stenose stellt ein erhebliches Risiko für einen perioperativen Schlaganfall dar, wenn diese nicht bekannt ist. Daher ist die grundsätzliche Untersuchung aller herzchirurgischen Patienten mit dem nicht-invasiven Doppler-Ultraschall-Gerät zu empfehlen. Hierdurch kann das Vorliegen von ACI-Stenosen mit einer sehr hohen Treffsicherheit diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden.
Indikation
Eine Indikation zur operativen Sanierung einer ACI-Stenose besteht nur, wenn diese symptomatisch oder höchstgradig ist. Prinzipiell kann eine ACI-Stenose im Rahmen einer Herzoperation (Simultanoperation) mitversorgt oder in gewissem zeitlichen Abstand je nach Dringlichkeit vor oder nach dem kardialen Eingriff (zweizeitiges Vorgehen) saniert werden. Beide Strategien haben ihre spezifischen Vor- und Nachteile. Bei der Simultan-Operation ist die Lagerung zur ACI-OP nicht optimal, jedoch bietet die Möglichkeit der Hypothermie unter HLM eine verbesserte Toleranz des Gehirns für die notwendige Flussunterbrechung im Gefäß. Beim zweizeitigen Vorgehen besteht das erhöhte Risiko einer perioperativen Komplikation (Infarkt, falls ACI-OP zuerst; Schlaganfall, falls Bypass-OP zuerst), dafür bestehen optimale Lagerungsmöglichkeiten für die Darstellung der A. carotis.
Operationstechnik (Simultanoperation)
Zunächst wird die A. carotis mit ihren Seitenästen freigelegt und angeschlungen. Hierbei ist auf die Darstellung und absolute Schonung des N. hypoglossus zu achten. Dann erfolgt die Thorakotomie, ggf. die Präparation der A. thoracica interna und der Anschluss an die HLM. Mit Hilfe der HLM wird der Patient langsam heruntergekühlt (i.d.R. 28°C). Dann können die Carotisäste abgeklemmt werden, die ACI wird längs eröffnet, wobei der Schnitt ggf. bis in die A. carotis communis fortgeführt wird. Insbesondere wenn auch die Gegenseite erkrankt ist empfiehlt sich die Einlage eines "Shunts", d.h. es wird ein kurzer Schlauch in das Gefäß eingelegt, um eine Rest-Durchblutung für die Zeit der Abklemmung zu erhalten. Jetzt wird die Plaque aus dem Gefäß ausgeschält, der entstehende Zylinder muß evtl. oben und unten abgeschnitten werden. Die entstandene obere Kante wird mit feinen Nähten fixiert und das gesamte Gefäß durch das Einnähen eines Venen-Streifens (ein Kunststoff-Streifen aus Dacron-Velour wäre auch möglich) erweitert. Nachfolgend wird die Herzoperation in üblicher Weise vorgenommen.
