Neurotraumatologie

In diesem Projekt beschäftigen wir uns mit der Frage, ob für akut hirngeschädigte Patienten ein besonderes Risiko im Fall einer Tracheotomie besteht und ob die gängigen Empfehlungen für nicht-schädelhirnverletzte Patienten auch auf solche Patienten übertragbar sind. Im Vergleich zu nicht hirnverletzten Intensivpatienten besteht bei unseren Patienten ein potentielles Risiko für das Auftreten von zweizeitigen „Retraumatisierungen“ des Gehirns durch kurzzeitige Blutdruckschwankungen, Störungen des pulmonalen Gasaustausches (Hypoxie oder Hyperkapnie) oder Anstiege des Hirndrucks. Tracheotomien können solche zwar zumeist vorübergehende Konditionen bekanntermaßen verursachen. Bisher konnten wir auf der einen Seite die Sicherheit einer Tracheotomie auch bei akut hirngeschädigten Patienten zeigen, auf der anderen Seite aber auch Risikokonstellationen identifizieren, bei denen eine Tracheotomie vermieden bzw. verschoben werden sollte. Unsicherheit besteht derzeit noch hinsichtlich der Frage, welche Patienten besonders von einer Tracheotomie im Behandlungsverlauf profitieren, wann diese Tracheotomie durchgeführt werden sollte (früh versus spät) und welche Alternativen zur Tracheotomie zur Verfügung stehen.

In der intensivmedizinischen Behandlung von Patienten mit einer schweren Subarachnoidalblutung ist die Analgosedierung eines Patienten obligat. Ziel dieser Sedierung ist hauptsächlich die Verringerung des Sauerstoffverbrauchs (CMRO2; engl. Cerebral metabolic rate of oxygen) des cerebralen Gewebes unter Aufrechterhaltung eines ausreichenden cerebralen Blutflusses (CBF; engl. Cerebral blood flow) . Kommt es in diesem System zu Imbalancen, drohen hypoxische Schäden am Gehirn. Zur Sedierung werden üblicherweise intravenöse Sedativa und Opioide verwendet. Diese weisen ein erhebliches Nebenwirkungsprofil auf (u.a. hepatotoxische Wirkung), die teilweise einen Substanzklassenwechsel nötig macht und zu einer relevanten Komorbidität führen kann. Durch einen Gewöhnungseffekt müssen im Krankheitsverlauf häufig große Mengen der Sedativa zugeführt werden, hierdurch kann es zu einer teils nachteiligen Volumenbelastung des Kreislaufs kommen. Der alternative Einsatz volatiler Sedativa bietet dagegen einige potentielle Vorteile, stand allerdings bisher aus technischen Gründen für eine Dauersedierung auf einer Intensivstation nicht zur Verfügung. Durch die Entwicklung eines mobilen Gas-Verneblers zum Anschluss an die Beatmungsmaschiene, dem AnaConDa System (anaesthetic conserving device, SEDANA Medical , Uppsala, Schweden) besteht jetzt die Möglichkeit einer Nutzung von inhalativen Sedativa.

Aus den bisherigen Studien zur Nutzung volatiler Sedativa in der intensivmedizinischen Behandlung verschiedener akuter Hirnerkrankungen, ist nach unserer Meinung keine abschließende Bewertung der Auswirkungen dieser Behandlung auf den CBF möglich. Ziel unserer Untersuchung ist daher die systematische Beobachtung des multimodalen Neuromonitorings sowie der entsprechenden Bildgebung unter einer volatilen Sedierung bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung.

Gemeinsames Projekt mit der Klinik für Neurologie und dem Institut für Neuroradiologie des UKSH

Trotz moderner und komplexer Behandlungsstrategien liegt die Mortalität der Subarachnoidalblutung (SAB) bei bis zu 40% und von den Überlebenden sind viele Patienten auf dauerhafte Hilfe im Alltag angewiesen und bei ca. 20 % der Patienten lassen sich relevante kognitive Störungen und Einschränkungen der Lebensqualität im Langzeitverlauf nachweisen. Die Häufigkeit und Art der neurokognitiven Einschränkungen bei SAB-Patienten variiert stark, je nach Sensitivität der durchgeführten Tests. Die am stärksten betroffenen Domänen scheinen hierbei das Gedächtnis und vor allem fronto-exekutive Funktionen zu sein. Der exakte Pathomechanismus der kognitiven Defizite nach SAB beziehungsweise die zugrundeliegende Hirnpathologie ist bisher nur unvollständig aufgeklärt, vermutlich handelt es sich aber um ein multifaktorielles Geschehen. Ziel unserer Untersuchung ist die systematische Erfassung von kognitiven Störungen sowie ihrer neuronalen Basis (funktionelle Konnektivität) bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung im Akut- und Postakutstadium. Dabei soll zum einen geklärt werden, mit welcher Häufigkeit und Charakteristik (neuropsychologisches Profil) kognitive Störungen auftreten und wie sich deren klinischer Verlauf in den ersten 3 Monaten nach SAB darstellt. Zum anderen soll untersucht werden, ob sich passend zu den klinischen Defiziten Veränderungen der funktionellen Konnektivität relevanter Netzwerke im Gehirn mittels fMRT abbilden lassen, die im zeitlichen und/oder kausalen Zusammenhang mit der typischen pathophysiologischen Kaskade einer Subarachnoidalblutung stehen (perakute Blutung mit evtl. Hirndrucksteigerung, postakute Vasospasmenphase, chronisches Residualstadium).

Gemeinsames Projekt mit dem Institut für Neuroradiologie

Das Auftreten von symptomatischen Vasospasmen im Behandlungsverlauf einer Subarachnoidalblutung ist eine häufige Komplikation (bis zu 30 % der Patienten). Vasospasmen können zu ischämischen Hirninfarkten führen und so das funktionelle Outcome dieser Patienten nachhaltig verschlechtern. In der Behandlung von symptomatischen Vasospasmen stehen uns verschiedene Therapieformen zur Verfügung. Zunächst erfolgen intensivmedizinische Maßnahmen die in die Rheologie des Blutes eingreifen und zudem die cerebrale Durchblutung verbessern. Aber auch interventionelle Eingriffe kommen zunehmend zur Anwendung. Dabei werden Stenosen im cerebralen Gefäßbett gezielt mit Mikrokathetern erweitert (z.B. Ballonangioplastie) oder vasoaktive Substanzen gezielt intraarteriell appliziert. Hinsichtlich der Frequenz dieser Behandlungen, dem Einfluss auf das funktionelle Outcome oder auch der Möglichkeiten zur Vorhersage dieser Ereignisse, besteht derzeit noch weiterer Informationsbedarf. Daher beschäftigen wir uns gezielt mit den Behandlungsergebnissen, um die bisherigen Therapiestrategien gezielt verbessern zu können.