Drogen & Entzug

Opiatabhängigkeit beeinträchtigt das hypothalamisch-hypophysäre System. Durch den verminderten Einfluss der LH/FSH-Releasing Hormone sind Zyklusunregelmäßigkeiten oder sekundäre Amenorrhoe häufig bei drogenabhängigen Frauen. Oft haben sich die Frauen bereits an das Ausbleiben der Menstruation gewöhnt und somit eine Kontrazeption nicht vorgenommen. Eine Schwangerschaft wird aufgrund fehlender Körperwahrnehmung von den Frauen selbst nicht erwartet und erst spät (ab der 20. SSW) bemerkt.

Dabei kommt es gerade bei den Frauen, die eine Substitutionsbehandlung mit Methadon oder Buprenorphin beginnen, häufig wieder zu einer Wiederherstellung ihrer körperlichen und psychosozialen Homöostase und somit zum Einsetzen regelmäßiger ovulatorischer Zyklen mit Wiedererlangen ihrer Empfängnisfähigkeit. Immer wieder betreuen wir aber auch Frauen, die sich in einer derart desolaten psychosozialen Situation mit ungebremstem Konsum von mindestens 2-3 Substanzen und Alkohol, befinden, dass die Schwangerschaft rein biologisch kaum zu erklären ist. Viele dieser Frauen verlieren ihre Kinder bereits in der Frühschwangerschaft, andere auch noch im 2. Trimenon, ohne hierzu einen Arzt oder eine Hebamme zu konsultieren. Alle Frauen bei denen eine Schwangerschaft bekannt wird oder vermutet wird, gilt es über niedrigschwellige Angebote an einen Frauenarzt/-in und eine Drogenambulanz heranzuführen. Viele schwangere abhängige Frauen meiden Vorsorgeuntersuchungen, da sie fürchten, bei bekannt werden ihrer Drogensucht, das Sorgerecht für das Kind zu verlieren oder polizeilich im Rahmen laufender Verfahren der Beschaffungskriminalität aufgegriffen zu werden. Die Einbindung in ein Drogensubstitutionsprogramm sollte das primäre Ziel in der pränatalen Betreuung sein. Nicht nur, dass toxische Einzelsubstanzen wegfallen, sondern vor allem die, gerade für den Einfuß auf die neurologische Entwicklung bzw. Plastizität, unberechenbare Kombination und Interaktion mehrerer Substanzklassen und Alkohol wird deutlich gemindert. Viele Mütter können wieder an einem weitgehend sortierten Leben teilnehmen, große Zeiträume für Drogenbeschaffung und Rausch können ebenso wegfallen, wie nahezu tägliche Phasen des Entzuges bzw. körperliche und seelische Sensationen, die wiederum mit anderen Substanzen kupiert werden.

Die Schwangerschaft wird ambivalent erlebt. Zwar bestehen Schuldgefühle gegenüber dem ungeborenen Kind bezüglich der weiterbestehenden regelmäßigen Drogeneinnahme. Gleichzeitig weckt die Schwangerschaft jedoch auch Hoffnungen, durch die Geburt des Kindes den entscheidenden Anstoß zur Lösung von der Sucht zu bekommen oder aus der sozialen Isolation zu entkommen. Dabei ist es wichtig den Frauen früh offen darzulegen, dass eine stabile Situation während der Schwangerschaft mit bereits in dieser Zeit beginnender Gestaltung der eigenen Lebensperspektive und der des Kindes, eine sehr viel bessere Prognose für den Verbleib des Kindes in der eigenen Familie hat. Planung, Kostenerstattungsverfahren und Wartezeiten auf Therapieplätze überschreiten nicht selten den Klinikaufenthalt des Kindes und können so eine vorübergehende Trennung von Mutter und Kind (Bereitschaftspflege) mit sich bringen, in der die Gefahr von Rückfällen und wieder zunehmenden Kontakten zur Szene besonders groß ist.

Nach der Geburt muss das Neugeborene fast immer zum Entzug in einer Kinderklinik aufgenommen werden. Dadurch wird der Aufbau einer Beziehung zwischen Mutter und Kind in einer besonders emotionalen Phase („bonding“) erschwert.

Viele geburtshilfliche Kliniken sind bemüht, die in medizinischer und sozialer Hinsicht auffällige Frau zügig zu entlassen, da Sorge besteht, dass der „Stationsfrieden“ durch die drogenabhängige Frau gestört werden könne. Aus den gleichen Gründen versuchen die das Neugeborene betreuenden Kinderkliniken nicht selten, die stationäre Mitaufnahme der Mutter in der Kinderklinik zu verhindern, wobei die Mutter zumeist auch nicht dazu in der Lage ist, einen eventuell erhobenen Mitaufnahmezuschlag zu entrichten.

In das häusliche Milieu entlassen, fallen viele Mütter häufig wieder in ihren an der Suchtmittelbeschaffung orientierten Tagesablauf zurück, die Besuche beim Kind finden dann nur unregelmäßig statt. Es gibt jedoch auch andere Gründe, die die Mutter trotz Motivation daran hindern, ihr Kind täglich zu besuchen. Da aufgrund der Funktion einer Kinderklinik als Regionalversorger häufig größere Entfernungen zwischen Wohnort und Kinderklinik zu überwinden sind, hat die Mutter oft schlichtweg nicht das Geld für eine Bus- oder Zugfahrkarte übrig. Ein Auto steht zumeist auch nicht zur Verfügung.

Die Beziehung der drogenabhängigen Mutter zu ihrem Kind bleibt deshalb auch nach der Schwangerschaft ambivalent. Wenn eigene negative Beziehungserfahrungen mit primären Bezugspersonen vorliegen, so ist die Entwicklung der Beziehung zum eigenen Kind schon dadurch belastet. Das Gefühl, mit der neuen Situation als Mutter überfordert zu sein und das Empfinden im Angesicht der Schwere der kindlichen Entzugssymptomatik, eine schlechte Mutter zu sein, führen nicht selten dazu, dass die Mutter wieder frühzeitig zu Drogen greift Bei drogenabhängigen Frauen, die gerade Mütter geworden sind, treten gehäuft Angststörungen und depressive Verstimmungen auf. Die Frauen fühlen sich in ihrer Mutterrolle minderwertig und erleben das Pflegepersonal als übermächtige Konkurrenz im Bemühen darum, dem Kind Gutes zu tun.

Das Stillen wirft grundsätzlich drei Themenschwerpunkte auf, die derzeit auch in der Literatur kontrovers diskutiert werden:

Ad 1: Stillen fördert den Aufbau der Mutter-Kind Beziehung und die Bereitschaft der Mutter zur Übernahme und Einhaltung einer verbindlichen und verlässlichen Versorgung des Kindes. Dem Stillen wird ein positiver Einfluss auf das neonatale Abstinenzsyndrom zugesprochen. In einer retrospektiven Datenanalyse von 190 drogenabhängigen Müttern und deren Kindern beschreibt Abdel-Latif Hinweise, dass Muttermilchfütterung mit einem abgeschwächten, verzögert auftretenden neonatalen Abstinenzsyndrom einhergeht, welches weniger Pharmakotherapie bedarf, unabhängig vom Gestationsalter und von der Art der Drogenaufnahme. Die Gruppe der Mütter die gestillt haben unterscheidet sich allerdings von den Müttern die Formulanahrung gefüttert haben durch bessere pränatale Vorsorge, weniger polytoxikomane Patientinnen und weniger Kontakte zu bzw. Bedarf an sozialpädagoscher Familienhilfe und somit einem bereits pränatal besseren bonding und einer potentiell höheren Motivation/Engagement zum Stillen.

Ad 2: Die vertikale Transmission der Hepatitis C Infektion ist nach Einführung der Hepatitis B Impfung verstärkt ins Blickfeld geraten. In ca. 20% der virämischen Frauen lässt sich im Kolostrum und der Muttermilch Hepatitis C RNA nachweisen. Dabei besteht eine deutliche Korrelation zur Viruslast der Mutter. Mehrere Beiträge stellen mittlerweile die vertikale Transmission über Brustfütterung in Frage, sie sei nicht mit vertikaler Transmission von Hepatitis C assoziiert schreibt Hunt in einem Review-Artikel, Conte beschreibt in seiner Arbeit, dass bei den 370 anti-HCV positiven Schwangeren (davon 72% HCV RNA positiv) die Rate der vertikalen Transmission unabhängig von der Art der Fütterung und vom HIV Status sei. Arbeiten aus Entwicklungsländern, sehen selbstverständlich das Stillen unter einem ganz anderen Aspekt und sind nicht nur in Bezug auf die Hepatitis C Infektion, sondern auch hinsichtlich einer HIV Infektion dem Stillen sehr viel aufgeschlossener.

Kumar und Shahul zeigen ebenso wie die spanische Arbeitsgruppe um Ruiz-Extremera einen Zusammenhang, insbesondere bei hoher Viruslast und positivem HIV-Status. In der Untersuchung von Mok zum Zeitpunkt der Transmission sind zumindest sieben der zwölf Kinder mit später positiver PCR gestillt worden, was auch den Autor eine Infektion via Muttermilch annehmen lässt.

Eine mütterliche HIV-Infektion ist definitiv eine Kontraindikation gegen das Stillen. Zahlreiche Unter-suchungen belegen einen Zusammenhang zwischen Brustfütterung und vertikaler Transmission.

Ad 3: 2001 hat die American Acadamy of Pediatrics die bis dato bestehende mütterliche Höchstdosis von 20 mg Metahadon/Tag freigegeben. Die neueren Studien von McCarthy, Wojnar-Horton und Geraghty sagen, dass auch bei hoher mütterlicher Substitution Methadon nur in relativ geringen Mengen in der Muttermilch nachgewiesen werden kann. Begg et al.rechnen in ihrer Untersuchung auf eine relative kindliche Dosis von 2,8% hoch. Berichte über ein vermindertes neonatales Abstinenzsyndrom lassen aber die Vermutung zu, dass die Dosierungen für das Neugeborene zumindest so relevant sind, dass bei plötzlichem Abstillen Entzugssymtome beim Kind auftreten und eine reelle gesundheitliche Bedrohung darstellen. Allgemeiner sozioökonomischer Status, Dauer und Schwere der Drogensucht sowie Koinfektionen haben einen Einfluss auf die Beherrschung und immunologische Balance bzgl. chronischer Infektionen und somit auf Viruslast und Konstitution des Kindes, d.h. für die Behandelnden ein genaues Abwägen von allgemeinen und individuellen Risikofaktoren gegen die Vorteile des Stillens.

Bei Stillwunsch drogenabhängiger Mütter scheinen die Vorteile des Stillens potentielle Nachteile zu überwiegen, wenn eine HIV-Infektion und ein Beikonsum sicher ausgeschlossen werden können. Eine Hepatitis C-positive Mutter ist über den Übertritt von Hepatitis C-Viren in die Muttermilch und das damit zumindest theoretisch bestehende Risiko der Infektion des Kindes durch das Stillen aufzuklären, ihrem Stillwunsch sollte aber dann entsprochen werden.

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Aufgrund der guten Aufnahme und Verteilung der Morphinderivate im fetalen Gewebe bekommen ca. 80-90% der Kinder heroinabhängiger Mütter, auch nach mütterlicher Substitution mit Methadon, nach der Geburt eine behandlungsbedürftige Entzugssymptomatik. Die Symptome treten in der Regel 40-60 Stunden nach Geburt auf, ein maximaler Entzugsscore wird nach 92 Stunden beschrieben. Allerdings ist ein spätes Auftreten der Entzugssymptomatik in Einzelfällen auch noch nach 10 und 13 Tagen möglich. Pränatale Einnahme von z.B. Barbituraten kann ein neonatales Entzugssandrom kuppieren.

Tabelle 1

Als weitere, jedoch eher seltener auftretende Symptome werden beim Neugeborenen postnatale Atemstörungen, insbesondere in zeitlicher Abhängigkeit zur letzten präpartalen mütterlichen Opiateinnahme, ein transitorischer Pendelnystagmus, und eine methadoninduzierte Thrombozytose beschrieben. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Kindstod.

Es gibt Hinweise darauf, dass die Stärke und Dauer des neonatalen Drogenentzuges mit der Dosis der mütterlichen Heroin- oder Methadoneinnahme korrelieren.

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Obwohl Faktoren, wie Polytoxikomanie, pränatale Vernachlässigung, Fehl- bzw. Mangelernährung und pränatale Infektionen nur bedingt im Tiermodell nachgestellt werden können geben uns die Forschungsergebnisse von Kimberlei A. Richardson und ihrer Arbeitsgruppe am Modell der Ratte/Maus eine gute Einsicht in die Entstehung des neonatalen Abstinenzsyndroms.

Opiate vermitteln ihre Wirkung über Rezeptoren, die auf der Oberfläche der Hirnzellen lokalisiert sind (µ-, d-, k-Rezeptoren). Dabei spielt der µ-Rezeptor für die Entwicklung von Toleranz, Abhängigkeit und Entzug die wesentlichste Rolle. Der Entzug beschreibt hierbei Verhaltensauffälligkeiten, somatische und autonome Symptome bei abrupter Unterbrechung der Zufuhr oder Gabe eines Antagonisten.

In den Tierversuchen wurden Minipumpen benutzt, über die entweder Einzel- oder Wiederholungsdosen oder eine kontinuierliche Applikation von Opioiden erfolgen konnte.

In Ergänzung zu den Verhaltensbeobachtungen, meist Video-assistiert, wurde üblicherweise die zelluläre Expression von sogenannten immediate-early genes (IGEs) zur Identifikation der am Prozess der Toleranz, Abhängigkeit und Entzugssymptomatig beteiligten Hirnzellen genutzt (c-jun, Jun B, Narp, c-Fos). Das hierbei am häufigsten gemessene IGE ist c-Fos, welches über das gleichnamige Kernprotein die Transkription spezifischer zellulärer Gene reguliert. Es gilt als Marker erhöhter zellulärer Aktivität des ZNS. Desweiteren wurde 3-Methoxy-4-Hydroxy-Penetylenglycol (MHPG), der Hauptmetabolit des cerebralen Norepinephrin (NE) zur noradrenergen Aktivitätsmessung und 2(14C)-Deoxyglucose zur Darstellung von Regionen mit erhöhtem Glucoseuptake, also z.B. Regionen von denen eine erhöhte noradrenerge Aktivität ausgeht aber auch Regionen die diese Aktivität empfangen. Hierdurch können involvierte Hirnregionen bzw. neuronale Netzwerke landkartenartig erfasst und Korrelationen zu somatischen Veränderungen und abweichendem Verhalten erstellt werden. Es ergaben sich zuletzt ca. 20 Regionen, die bei der Opioid-Abhängigkeit der erwachsenen Ratte eine Rolle spielen. (Rostrale ventrolaterale Medulla, Nucleus tractus solitarius, Nucleus Kolliker-Fuse, Area postrema, Locus coeruleus, Periaquäductales Grau, Nucleus paraventricularis hypothalamicus, Nucleus interstitialis striae terminalis, Nucleus supramamillaris, Nucleus centralis amygdaloidia).

Ein Hauptproblem in der Entwicklung eines Tiermodells stellte die Demonstration charakteristischer Verhaltensmerkmale der neugeborenen Tiere dar, da das Gehirn der Neugeborenen Ratte in etwa dem eines Frühgeborenen der 24. SSW entspricht, das einer sieben Tage alten Ratte dem eines reifen Neugeborenen und das einer drei Wochen alten Ratte dem eines Kleinkindes. Das Gehirn einer Ratte ist mit 28 Tagen ausgereift. Das Gehirn eines Neugeborenen und das einer jungen Ratte unterscheidet sich bzgl. des Opiodsystems deutlich von dem Erwachsener. So zeigen sich erst bei 42-52 Tage alten Ratten charakteristische erwachsene Entzugssymptome wie „Kopfschütteln, graben, Zähne klappern und Gewichtsverlust“. Jungtiere zeigen zwar altersbezogene Zeichen eines Entzuges, ihre somatischen Symptome sind aber sehr subtil. Kimberlei Richardson vermutet, dass hierfür eine noch inkomplette Myelinisierung des peripheren Nervensystems mit limitierten Möglichkeiten der Expression von Verhaltensmustern, verantwortlich ist.