Krankheitsbilder

Aortenklappenstenose

Abb.: Schematische Darstellung einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI)

Die Aortenklappenstenose ist eine Verengung der Aortenklappe. Diese Klappe sitzt zwischen der linken Herzkammer, welche für die Pumpleistung des Herzens und somit des gesamten Kreislaufes zuständig ist, und der Aorta (große Hauptschlagader). In ihrer physiologischen Funktion öffnet die Klappe mit einer Öffnungsfläche von ca. 2,5-3,5 cm². Bei einer hochgradigen Aortenklappenstenose öffnet die Klappe nur noch weniger als 1cm².
Eine Aortenklappenstenose entsteht häufig im Alter (meist ab dem siebten und achten Lebensjahrzehnt) durch einen degenerativen Umbau des Gewebes. Die Erkrankung weist typischerweise einen langen symptomfreien Verlauf auf, jedoch beim Auftreten von Symptomen, kommt es zu einer schnellen Verschlechterung des körperlichen Zustandes und auch der Lebenserwartung. Ein plötzlicher Herztod oder auch das Entstehen einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) können auftreten.

Typische Symptome der Aortenklappenstenose sind dabei Luftnot, vor allem unter Belastung, belastungsabhängiger Brustschmerz (Angina pectoris) und Ohnmachtsanfälle, sogenannte Synkopen, oder Schwindel.

Sofern eine symptomatische hochgradige Aortenklappenstenose vorliegt sollte diese auch therapiert werden. Zur Therapie der hochgradigen symptomatischen Aortenklappenstenose stehen heute zwei Verfahren zur Verfügung. Neben dem konventionellen chirurgischen Ersatz der Aortenklappe (AKE) unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine, steht auch die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) zur Verfügung. Ursprünglich als Alternative für Patientinnen und Patienten mit zu hohem Risiko für eine chirurgische Herzklappenoperation entwickelt, stellt sie heute auch eine therapeutische Option für Patienten mit niedrigerem Risiko dar.

Jede Patientin und jeder Patient werden individuell mit allen relevanten Vorerkrankungen und nach Abschluss der gesamten Diagnostik in unserem interdisziplinären Herzteam (Spezialisten aus der Kardiologie, Herzchirurgie und Anästhesie) vorgestellt und besprochen, um dann im Team die beste Behandlungsoption für jeden Patienten festzulegen und diese unseren Patientinnen und Patienten anzubieten.

Mitralklappeninsuffizienz

Abb. 1: Darstellung einer Mitralklappeninsuffizienz in der Schluckultraschalluntersuchung (transösophageale Echokardiographie

Die Mitralklappeninsuffizienz beschreibt eine Undichtigkeit der Mitralklappe, also jener Herzklappe, die sich zwischen linkem Vorhof und der linken Herzkammer befindet. Die Mitralklappe ist in ihrem Aufbau komplexer als andere Herzklappen und besteht aus zwei Segelanteilen, sowie einem Klappenring und Fäden, die zur linken Herzkammer ziehen (Sehnenfäden). Verschiedene Strukturen können durch einen Umbau sich verändern und eine Undichtigkeit der Mitralklappe verursachen. Diese Umbauten sind dann auch Angriffspunkte für unterschiedliche Therapieoptionen. Bei einer intakten Mitralklappe berühren sich die zwei Segel und nehmen somit ihre Ventilfunktion wahr, indem sie nur den Blutstrom in eine Richtung erlauben. Die Mitralklappeninsuffizienz zählt zusammen mit der Aortenklappenstenose zu den häufigsten Herzklappenfehlern überhaupt. Durch den Rückstrom des Blutes über die undichte Herzklappe in die falsche Richtung kommt es zu einer Blutstauung in der Lunge.

Symptome wie Atemnot, welche sich vor allem bei körperlicher Anstrengung oder im Liegen verschlechtert oder auch Schwellung der Unterschenkel und Knöchel können auftreten. Außerdem pumpt das Herz dadurch zu wenig Blut in den Körperkreislauf, so dass die Organe des Körpers schlechter durchblutet werden. Allgemeine Schwäche und Leistungseinschränkung sind die Folge bis hin zu Funktionsbeeinträchtigungen der einzelnen Organe. Am Herz selbst bildet sich durch den Rückstrom von Blut über die undichte Herzklappe eine Dehnung und Vergrößerung der Herzhöhlen und schließlich eine Einschränkung der Pumpleistung aus. Auch Herzrhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern, können als Folge auftreten.

Bei einer hochgradig undichten Mitralklappe gibt es verschiedene Behandlungsoptionen. Zum einen ist eine chirurgische Rekonstruktion oder ein chirurgischer Ersatz der Klappe möglich. Allerdings ist dies eine große Operation, welche am offenen und stillgelegten Herzen an der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden muss. Sie birgt mit zunehmendem Lebensalter oder bei Begleiterkrankungen weiterer Organsysteme ein nicht zu vernachlässigendes Risiko für den Patienten. Man weiß heute, dass auch Patienten, die neben der undichten Herzklappe eine stark eingeschränkte Pumpleistung des Herzens haben, von diesem Eingriff profitieren. Gerade ältere Patienten können aus diesem Grund häufig nicht an der Herzklappe operiert werden. Die Möglichkeit, die undichte Mitralklappe über einen Katheter zu behandeln, hat sich in den letzten Jahren durch innovative Therapiemöglichkeiten deutlich verbessert. Die katheterbasierte Mitralklappenreparatur der undichten Mitralklappe beruht darauf, die Segel miteinander zu verbinden und so die Herzklappe wieder abzudichten.

Abb. 2: Darstellung eines 3-D Ultraschallbildes nach erfolgter MitraClip Therapie

Hierfür wird eine kleine Metallklammer über einen steuerbaren Katheter so an der Mitralklappe verankert, dass er – ähnlich wie eine Wäscheklammer – die beiden Segel erfasst. Heutzutage gibt es hierfür zwei Systeme: das MitraClip®-System (Firma Abbott) und das Pascal®-System (Edwards). Weitere kathetergestützte Angriffspunkte sind eine Raffung des Mitralklappenringes (Mitralklappenanuloplastie) mit dem Cardioband®-Systems (Edwards). Zudem stehen uns hier am UKSH, Campus Lübeck, aufgrund der großen Expertise in der Herzklappentherapie neue Systeme für einen kathetergestützten Mitralklappenersatz im Rahmen von Studien zur Verfügung.
Jede Patientin und jeder Patient werden individuell mit allen relevanten Vorerkrankungen und nach Abschluss der gesamten Diagnostik in unserem interdisziplinären Herzteam (Spezialisten aus der Kardiologie, Herzchirurgie und Anästhesie) vorgestellt und besprochen, um dann im Team die beste Behandlungsoption für jeden Patienten festzulegen und diese unseren Patientinnen und Patienten anzubieten.

Mitralklappenstenose

Bei der Mitralklappenstenose liegt eine Verengung der Mitralklappe vor. Die häufigste Ursache ist das rheumatische Fieber (früher stattgehabter fieberhafter Infekt) mit seinen Spätfolgen, die sich an der Klappe als Verkalkung bzw. Vernarbung demarkieren. Sowohl Segel als auch Anteile des Mitralklappenringes können hierbei verdickt. Das rheumatische Mitralklappenvitium hat in Deutschland mittlerweile an Häufigkeit abgenommen. Verschiedene Symptome wie Luftnot unter Ruhebedingungen oder bei leichter Belastung oder nächtliche Luftnot, sowie belastungsabhängiger Brustschmerz (Angina pectoris), als auch Herzstolpern als Ausdruck von Herzrhythmusstörungen (zum Beispiel Vorhofflimmern) können auftreten.

Als Therapie kann bei geeigneter Anatomie eine Mitralklappensprengung (perkutane transluminale Mitralklappenvalvuloplastie) nach Inoue zur Erweiterung der stark verengten Mitralklappe durchgeführt werden. Dieses Verfahren kommt dann zur Anwendung, wenn eine Mitralklappenverengung vorliegt, ohne dass gleichzeitig eine größere Undichtigkeit der betroffenen Klappe besteht. Durch die Mitralklappensprengung kann eine Herzklappenoperation um Jahre hinausgezögert oder sogar vermieden werden.

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz kommt es zu einer Undichtigkeit der Trikuspidalklappe, also jener Herzklappe, die sich zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer befindet. Die Trikuspidalklappe besteht aus drei Segelanteilen, sowie einem Klappenring und Fäden, die zur rechten Herzkammer ziehen (Sehnenfäden). Durch den Rückstrom des Blutes über die undichte Herzklappe in die falsche Richtung kommt es zu einer Rückstauung in den Körperkreislauf.

Abb.: Ultraschallbild einer Trikuspidalklappeninsuffizienz

Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz kann bei einer Entzündung des Herzens (Endokarditis) auftreten oder aufgrund einer Klappenringerweiterung infolge von einem Herzinfarkt oder Erkrankungen des linken Herzens (Herzschwäche=Herzinsuffizienz) auftreten. Typische Symptome sind Flüssigkeitsansammlungen in den Beinen (Ödeme) oder im Bauchraum (Aszites) mit Gewichtszunahme und Luftnot.

Die Herzklappe wurde lange als „vergessene Klappe“ bezeichnet, da eine isolierte Therapie der Herzklappe vor allem bei älteren Patienten mit unterschiedlichen Nebenerkrankungen häufig erschwert ist. Als Therapieoptionen ist bei einer Entzündung der Herzklappe lediglich eine herzchirurgische Operation mit Ersatz der Trikuspidalklappe oder eine Therapie mit Antibiotika möglich. Bei Veränderungen des Herzklappenapparates ist eine herzchirurgische Operation mit Rekonstruktion oder Ersatz der Trikuspidalklappe die Standardtherapie. Ist diese große Operation, welche am offenen Herzen an der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden muss, aufgrund eines zunehmenden Lebensalters oder bei Begleiterkrankungen weiterer Organsysteme mit einem erhöhten Risiko für den Patienten verbunden, so besteht die Möglichkeit, die undichte Mitralklappe über einen Katheter zu behandeln. Die katheterbasierte Trikuspidalklappenreparatur der undichten Trikuspidalklappe beruht darauf, zwei Segel miteinander zu verbinden und so die Herzklappe wieder abzudichten. Hierfür wird ein kleiner Metallclip über einen steuerbaren Katheter so an der Trikuspidalklappe verankert, dass er – ähnlich wie eine Wäscheklammer – die beiden Segel erfasst. Heutzutage gibt es hierfür zwei Systeme: das TriClip®-System (Firma Abbott) und das Pascal®-System (Edwards).

Sollte eine katheterbasierte Reparatur der Trikuspidalklappe nicht möglich sein, so haben wir auch die Möglichkeit einen kompletten Transkatheter Trikuspidalklappenersatz vorzunehmen.

Degenerierte Bioprothesen (Verschleiß einer vorher eingesetzten Herzklappe)

Biologische Herzklappen (Bioprothese), die in der Vergangenheit herzchirurgisch oder per Kathetertechnik eingesetzt wurden, können im Laufe der Zeit verschleißen (eine sog. Degeneration). Bei einer Degeneration kommt es entweder zu einer Verengung (Stenose) oder Undichtigkeit (Insuffizienz) der Bioprothese. Diese Degeneration sollte bei einer hochgradigen Verengung oder einer hochgradigen Undichtigkeit durch eine erneute herzchirurgische Operation oder einen kathetergestützten Klappenersatz (eine sog. kathetergestützte Valve-in-Valve Prozedur) erfolgen. Bei einer erneuten herzchirurgischen Operation (Re-Operation) ist das Risiko durch die Operation selbst und aufgrund des gealterten Patienten deutlich erhöht zu einem Ersteingriff. Dies trifft auf Patienten mit einer degenerierten Aortenklappenprothese wie auch auf Patienten mit einer degenerierten Mitral- und Trikuspidalklappenprothese zu.

Als gute Therapieoption, zur ebenfalls möglichen herzchirurgischen Re-Operation, können wir am UKSH, Campus Lübeck, die kathetergestützte Valve-in-Valve Prozedur mit guten Ergebnissen und einem überschaubaren Risiko anbieten.

Jedoch wird jede Patientin und jeder Patient individuell mit allen relevanten Vorerkrankungen und nach Abschluss der gesamten Diagnostik in unserem interdisziplinären Herzteam (Spezialisten aus der Kardiologie, Herzchirurgie und Anästhesie) vorgestellt und besprochen, um dann im Team die beste Behandlungsoption für jeden Patienten festzulegen und diese unseren Patientinnen und Patienten anzubieten.

Paravalvuläre Leckagen (Undichtigkeiten neben Herzklappen)

Paravalvuläre Undichtigkeiten können in seltenen Fällen nach Implantation einer Herzklappenprothese unabhängig vom Vorhandensein einer biologischen oder Kunst-Prothese auftreten. Sie können sowohl nach einem Eingriff an der Aorten-, Mitral oder Trikuspidalklappe entstehen. Ursächlich hierfür ist dann meist ein Teilausriss der Naht. Hierdurch fließt Blut an der Herzklappenprothese vorbei. Dies kann zu deutlichen Symptomen wie Luftnot oder Leistungsabfall bei den betroffenen Patienten führen.