Allgemeines
Der persistierende Ductus arteriosus zählt mit 5 bis 9 % zu den häufigen Fehlbildungen am Herzen und kommt isoliert und in Kombination mit anderen Fehlbildungen des Herzens und der großen Arterien vor.
Anatomie
Der Ductus arteriosus stellt im Kreislauf des ungeborenen Kindes (fetaler Kreislauf) eine normale und notwendige Verbindung zwischen Lungenschlagader und Körperschlagader dar. Über den Ductus wird im Mutterleib (intrauterin) das Blut aus der rechten Herzkammer unter Umgehung der Lunge in die Körperschlagader gepumpt (siehe Kapitel Fetaler Kreislauf). Normalerweise verschließt sich der Ductus innerhalb von Stunden bis Tagen nach der Geburt spontan. Bleibt dieser Verschluß aus, spricht man von einem fortbestehenden (persistierenden) Ductus arteriosus. Somit handelt es sich im eigentlichen Sinne nicht um einen Herzfehler, sondern um einen Gefäßfehler.
Mit Absinken des Blutdruckes in den Lungengefäßen nach der Geburt besteht in der Lungenschlagader ein geringerer Druck als in der Körperschlagader. Entsprechend dieses Druckgefälles über den Ductus fließt sauerstoffreiches Blut aus der Körperschlagader in die sauerstoffarmes Blut führende Lungenschlagader (Links-Rechts-Shunt).
Folgewirkungen
Die Folgewirkungen sind abhängig vom Kaliber des Ductus. Kinder mit einem kleinen Ductus arteriosus sind in der Regel beschwerdefrei. Häufig fällt diese Fehlbildung nur im Rahmen einer Routineuntersuchung auf. Bei einem mittelgroßen oder großen Ductus arteriosus fließt deutlich mehr Blut von der Körperschlagader über den Ductus in die Lungenschlagader. Dieses vermehrte Blutvolumen fließt dann zum linken Vorhof und in die linke Herzkammer. Durch diese zusätzliche Volumenbelastung kommt es zu einer Vergrößerung von linkem Vorhof und linker Herzkammer. Bei sehr großem Ductus arteriosus kommt es zu einem Druckangleich zwischen Körperschlagader und Lungenschlagader. Langfristig ist aber die Wandstruktur der Lungengefäße auf eine solche Druckbelastung nicht eingestellt. Die Lungengefäße „verhärten“ sich, es entsteht ein fixierter Lungenhochdruck (pulmonaler Hypertonus). Sind diese Veränderungen eingetreten, besteht keine Möglichkeit mehr, diesen Gefäßfehler zu behandeln. Eine Behandlung ist somit bei großem Ductus vor Eintritt eines Lungenhochdrucks erforderlich.
Behandlung bis zum Ductusverschluss
Kinder mit einem kleinen Ductus arteriosus brauchen wegen fehlender Auswirkungen auf das Herz mit Ausnahme einer Endokarditisprophylaxe keine Behandlung. Gelegentlich ist ein Spontanverschluß auch noch jenseits des Säuglingsalters möglich, aber selten. Möchte man das geringe Risiko einer Herzinnenhautentzündung (Endokarditis) völlig vermeiden, ist der Verschluß auch des kleinen Ductus zu erwägen.
Bei Kindern mit einem großen Ductus arteriosus führt der vermehrte Blutfluß duch die Lunge häufig zu beschleunigter Atmung, Schwitzen, Trinkschwäche und Gedeihstörung als Ausdruck einer Herzinsuffizienz. Insbesondere bei Frühgeborenen, also noch unreifen Kindern, bleibt der Spontanverschluß des Ductus häufig aus. Diese Kinder sind mit ihrer noch unreifen Lunge durch den vermehrten Blutfluß besonders schwer betroffen und benötigen oftmals eine maschinelle Beatmung. Bei weniger ausgeprägten Symptomen kann bis zum Verschluß des Ductus eine Behandlung mit Medikamenten erforderlich sein, die die Herzarbeit erleichtern.
Operation
Die Operation wird in der Regel ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, denn das Herz selbst muß nicht operiert werden. Über einen Schnitt zwischen den Rippen der linken Brustkorbseite hat der Kinderherzchirurg Zugang zum Operationsgebiet. Der offene Ductus wird mit Fäden oder einem Metallclip unterbunden, manchmal wird der Ductus zwischen den Fäden noch zusätzlich durchtrennt. Das Operationsrisiko ist gering, eine spontane Wiedereröffnung des Ductus kann in wenigen Fällen vorkommen, wenn der Ductus nicht durchtrennt wurde.
Insgesamt ist ein Verschluß eines offenen Ductus durch eine Operation heute nur noch in wenigen komplizierten Fällen notwendig, etwa bei sehr kleinen Frühgeborenen oder sehr großem Ductus. Den meisten Kindern kann heutzutage durch Einsatz einer speziellen Technik im Herzkatheterlabor ohne Operation geholfen werden.
Herzkatherbehandlung
Schon ab dem frühen Säuglingsalter kann ein offener Ductus durch eine Herzkathetertechnik mit einem Schirmchen oder mit Drahtspiralen verschlossen werden (siehe nebenstehendes Bild). Das abhängig von der Größe und Form des Ductus ausgewählte Verschlußsystem wird dann über eine in der Leistenvene vorgeschobene Schleuse im Ductus positioniert. Die Ergebnisse dieser Behandlungs- methode kommen denen einer Operation gleich, das Risiko ist gering, eine Narbe am Brustkorb wird vermieden.
Weiterer Verlauf
Nach Verschluß eines isolierten persistierenden Ductus arteriosus durch Operation oder Herzkatheter sind die Kinder gesund. Eine Endokarditisprophylaxe ist nach den Prozeduren noch für ein halbes Jahr anzuraten. Nachuntersuchungen sind erforderlich, um das Behandlungsergebnis zu überprüfen. Jahre nach einer Operation kann sicherlich von weiteren Kontrolluntersuchungen abgesehen werden. Derzeit ist noch nicht zu überblicken, ob dies auch für die Kinder gilt, die mittels Herzkathetertechnik behandelt wurden, da hier noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen.
Medikamentöser Ductusverschluss bei Frühgeborenen
Nur in den ersten Lebenstagen kann der Verschluß eines offenen Ductus arteriosus bei Frühgeborenen durch die Gabe der Medikamente Indometacin oder Ibuprofen gelingen. Ist diese Therapie nicht erfolgreich, so muss der Ductus operativ mit einem Clip verschlossen werden. Ein Schirmchenverschluss durch Herzkatheter ist bei diesen kleinen Patienten nicht möglich.